中医内科学肺系病症---肺痨详细版.ppt

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• 5、常用药：
• 南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴 润肺止咳；
• 百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；
• 生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬 虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。
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• 6、加减：
• 若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连 等以苦寒坚阴清热；
• 骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。
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• 2、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺,燥 热内灼,血热妄行。
• 3、治法：滋阴降火。
• 4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳 浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。 秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨 蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳， 地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止 嗽除蒸敛汗高。
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• （二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。
• 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼 金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上， 伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。
• 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可 见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济 火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。
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肺痨与虚痨的鉴别简表
病名
肺痨
虚痨
病 因 痨虫
内伤亏损
传染性 有
无
病 位 主要在肺，病久可损及他脏。 五脏并重，以肾为主。
病 理 主在阴虚
阴阳并损
关 系 肺痨后期，可表现虚痨重证。
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• （二）肺痨与肺痿的鉴别
• 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均 在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而 成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用， 俱可成痿。正如清《笔花医镜·虚劳》所说： “肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。” 《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之 疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可 以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺 痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期， 出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之 候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证， 而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
肺系病证 第六节 肺痨
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【概说】
• 一、概念
• 肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。 临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体 逐渐消瘦为主要临床特征。
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• 二、沿革 • 1．春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾
病。 • 如《素问·玉机真脏论》对本病的临床特点即有较具
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肺痨与肺痿的区别
病名
肺痨
肺痿
相同点 病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。
不同点 肺痨是一个独立的 肺痿是肺脏多种慢性疾患 病名，肺痨主症不 后期转归而成，其中，虽 同于肺痿，肺痨晚 然包括肺痨，但有从轻到 期可转归为肺痿。 重的因果关系。
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• 三、相关检查
• X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病 灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作 出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形 成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常 可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时 期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者， 属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者， 常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可 增快。
• 痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、 知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。
• 咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制 大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；
• 血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、 血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。
• 盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡 蛎等养阴止汗。
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【辨证论治】
• 一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。
• 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损 及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺 之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四 大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所 属。
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• 一、病因： • （一）感染“痨虫”： • 与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病
的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成 本病的致病因子。 • （二）正气虚弱 • 1．禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充， “痨虫”入侵致病。 • 2．酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正 虚受感。 • 3．忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。 • 4．病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、 哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调 养（如产后）等，正虚受病。 • 5．营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。
• 二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。
• 根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以 提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系， 同时补益脾肾。
• 治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺 的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫 主要是针对病因治疗。如《医学正传·劳极》即指出“一则杀 其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。
• 3、治法：滋阴润肺。
• 4、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗 痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治 疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。 月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地 沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺 金。
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• 5、常用药： • 北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合——
滋阴补肺； • 白芨——补肺生肌止血； • 百部——润肺止咳、抗痨杀虫。
体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息 不便，内痛引肩项，身热，脱肉破■……肩髓内消。” • 汉·华佗已认识到本病具有传染的特点。 • 如汉·华佗《中藏经·传尸》云：“人之气血衰弱， 脏腑虚羸，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得…… 中此病死之气，染而为疾。” • 2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。 唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇， 明确病位主要在肺。元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚” 之说，确立了滋阴降火的治疗大法。
• 脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于 肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输 以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾 气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。
• 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏， 或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化 精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉 之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮 肿、肢冷等重症。
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• 三、讨论范围。
• 根据本病临床表现及其传染特点，与西医 学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病 引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。
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【病因病机】
肺痨的致病因素，不外内外两端。 外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱, 两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴， 进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气 阴两虚，甚则阴损及阳。
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• （二）.虚火灼肺证
• 1、症状：
• 主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄 稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡 沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热， 颧红，盗汗量多。
• 兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒， 或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经 不调；形体日益消瘦。
• 舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
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• 二、病机
• （一）病位主要在肺。
• 从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺， 由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏 本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变 耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺， 侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见 干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系 症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。
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• ห้องสมุดไป่ตู้四）预后特征：
• 正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者， 均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延 日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出 现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并 症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻 不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛， 喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口， 面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热， 汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。
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• 三、证治分类
• （一）.肺阴亏损证
• 1、症状：
• 主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰 中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自 觉手足心热，或见少量盗汗。
• 兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食 不香。
• 舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。
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• 2、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺 伤络损。
食欲不振，形体逐渐消瘦。
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• 二、病证鉴别
• （一）肺痨与虚劳的鉴别
• 早在《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于 “虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导 致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、 宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确 区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述， 既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对 比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢 性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘 内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病 位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺 痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。 但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可 按照虚者补之、损者益之的原则施治。
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• （三）气阴耗伤证
• 1、症状：
• 主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色 白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡 红。
• 兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗 与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄 白，或颧红。
• 舌脉：舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细 弱而数。
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• 2、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺 失清肃，脾不健运。
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• 6、加减：
• 若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁 以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；
• 痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、 白茅根(花)等以润肺和络止血；
• 若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地 骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。
• 若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、 木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。
• 5、常用药： • 党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，
培土生金； • 北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴； • 地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以
润肺燥； • 白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫； • 紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。
• 3、治法：益气养阴。
• 4、方药：保真汤、参苓白术散加减。前 方为《十药神书》方，由补气健脾，滋补 阴血药为主并配合清热行气药组成，功能 补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤， 形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方 健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便 溏，短气，面浮，咳痰清稀等。
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• (三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致 气阴两虚，甚则阴损及阳。
• 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受 病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故《丹溪 心法·痨瘵》云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病 情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随 之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴 耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴 虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴 虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳， 而见阴阳两虚之候。
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肺痨病因病机示意图
痨虫感染
肾——阴虚火旺
肺（阴虚）
阴阳两虚
正气虚弱
脾——气阴两虚
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【诊查要点】
• 一、诊断依据 • （一）有与肺痨病人的长期密切接触史。 • （二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体
明显消瘦为主要临床表现。 • （三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、