最全中医内科住院病历的范文经典版.doc

住院病历

姓名：张××出生地：高县

性别：女常住地址：庆符

年龄：52 单位：无

民族：汉入院时间：2013年2月25号

婚况：已病史采集时间：2013年2月25号

职业：务农病史陈述者：患者

身份证号：未带联系电话：无

发病节气：清明前可靠程度：基本可靠

主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、

疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

专科检查：彩超显示宫颈囊肿

实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。腰椎CR示：

1.腰椎退行性改变；

2.L4-5、L5-S1椎间盘病变

3.左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

入院诊断：

中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）

西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）

2.腰椎退行性改变

3.骨关节病

4.慢性萎缩性胃炎

5.慢性宫颈炎

见习医师：彭犹皓

经治医师：

首次病程记录

2013年2月25号10时

张××女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂

来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。

诊断依据:

中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

5.CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

初步诊断

中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹

证型诊断：类风湿性关节炎（早期）

西医诊断: 1.腰椎退行性改变

2.骨关节病

3.慢性萎缩性胃炎

4.慢性宫颈炎

见习医师：彭犹皓

经治医师：

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XX教师党员转正申请书精选范文教师入党也要按照程序来走，也要提交入党转正申请书。下面小编为大家精心搜集了2篇关于教师党员的转正申请书精选范文，仅供大家参考。

XX教师党员转正申请书精选范文一敬爱的党组织：

20**年x月，经党组织批准，我实现了向往已久的愿望，成为一名光荣的共产党预备党员。一年来，我在党组织温暖的大家庭里亲身感受到了党组织的帮助与关怀。在这一年的时间里我认真按照党员的标准严格要求自己，在各方面有了较大的进步。按照党章相关条例的规定，我的预备期已满一年，现申请转为共产党正式党员。我郑重向党组织提出转正申请。为了便于党组织对我的考察，现将自己一年来的情况向党组织做个汇报：

一年来，在组织的关怀与培养下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，特别是xx重要思想和xx大精神，学习新党章，不断提高自己、充实自己，并严格按照党员标准要求自己。在树立正确的世界观、人生观和价值观。

我始终牢记自己的入党誓言，时刻提醒自己要脚踏实地的为党的教育事业工作，以实际行动表明自己对党的教育事业是忠诚的。一学年来，我担任了一、五年级的体育教学工作，在教学工作中兢兢业业，要求学生做到的我自己首先做到，深入钻研教材、认真备课、上课，扎实的上好每一节课。教学中注重因材施教，不断总结

教学经验，学习好的教学方法，不断提高执教水平，在教学中注重激发学生的兴趣，让学生每堂课都有所收获。做好学校业余训练队的训练工作，每天坚持早上7：20到校，在不懈的努力中，校毽子队取得了区第一名的好成绩，在学生取得成绩的同时我不忘拓宽自己的专业知识领域、努力提高自身的教学实践技能并积极参加各级各类比赛，在参加市园丁杯比赛培训期间，克服种种困难，最终取得了小学组体育学科第一名。本人也被评为南昌市优秀教师、南昌市体育学科教学能手。

作为一名共产党预备党员，在党和国家需要的时候，我将义无反顾的奉献自己的一切。在任何时候、任何情况下我都不会放松对自己的要求。因此，入党后我更加严格要求自己，在工作上勤奋敬业;在教学中以自身的严格治学，良好的修养，积极的人生态度，在学生中树立了良好的教师形象。

这一年来，我在党组织、校领导的关心和帮助下取得了一定的成绩，但我知道还存在着一些缺点和不足，我还要在以下几方面继续努力：

1.在思想上，需要更深刻的学习和领会邓小平理论及xx的先进思想。

2.在教学中加强自身的基本功，课堂上做到精讲多练，对学困生多一些关心，多一些爱心，多一些耐心，使他们在各方面都有所进步。

3.日常生活中，还要进一步注意自己的言行，要真正做到党员

所要求的标准，起到模范带头作用。在这一年来，我积极参加党组织的各项活动，虚心接受同志们的批评，注意在实践中改正自己的缺点。作为一名预备党员，我渴望按期转为共产党正式党员，请党组织考虑我的转正申请，我将虚心接受党组织对我的审查和考验。

此致

敬礼

申请人：XXX

XX年XX月XX日

XX教师党员转正申请书精选范文二敬爱的党组织：

我是20**年3月26日被组织接收为共产党预备党员的，在这一年里，我戒骄戒躁，不断提高自身修养，在各个方面都坚持以一名正式党员的的标准严格要求自己，无论思想、理论，还是行动上，都有了很大的提高。因此，我郑重地向党组织提出了转正申请。

首先在思想上，我认真学习了马列主义、毛泽东思想、邓小平理论以及“三个代表”重要思想，平时经常收听广播，看电视新闻，看报纸，关心国内外大事，不断提高自己，充实自己，严格要求自己，特别是对树立正确的世界观、人生观和价值观，坚定共产主义理想和社会主义信念，有了一些新的认识，努力把自己锻炼成新时代的合格共产党党员。在这一年里，通过参加党的组织生活，参加党的活动，体验党内生活，接受党内生活锻炼，学习党的基本知识等等，我的思想政治觉悟有了进一步的加深，使我更加迫切要求加入共产党。

其次在工作上，我认真做好教学工作，把四年所学的知识充分的运用到课堂中，努力成为学生的良师益友，做一名合格的小学教师。当然，除了做好自己的本职工作外，还对学校的各项要求和活动积极参加和配合，认真完成学校支部交给的各项工作，并且主动承担一些力所能及的工作。平时还会经常组织同学参加一些活动，提高学生的学习积极性，锻炼学生的动手动脑能力。让学生的各方面素质都有一定的提高，为以后成为全面发展的高素质人才打下坚实的基础。除次之外，我还利用课余时间帮助学习有困难的学生，给他们补课，端正他们的学习态度，树立他们的学习信心。

以上就是我一年来的总结，如果组织认为我合格了，批准我成为正式党员，我一定会在党组织和广大群众的监督下，牢记入党的誓言，勤奋工作，刻苦学习，处处以党员的标准严格要求自己，做一名合格的共产党员。如果组织认为我还不合格，没批准我成为正式党员，我也不气馁，继续努力，争取早日成为一名共产党正式党员。

此致

敬礼!