贫困户填写 问卷
被评估对象姓名：
精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写
镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！
第一部分：农户家庭基本信息
A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上
A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。
A3.您家建档立卡时间是年
A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资
⑩其他
A5.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否
A6.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否
A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。
是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。
A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年。
A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。
A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。
A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。
A12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明
A13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明
A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。
您家房子是哪年修建的？年
您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明
A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他
A16.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；
④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型：
是否能基本负担得起基本医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？
①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、体统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
A17.您家是否有下列人员? (可多选)
①初中以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学学生；④无。若选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。若否，请具体说明
若选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他
A18.您家成员享受的社会保障有哪些？（可多选）①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他⑦无
A19.2017年您的家庭经营性收入元（扣除生产成本），工资性收入
元，财产性收入元，转移性收入元，合计，家庭纯收入元（请结合附表填写）。
主要收入来源(可多选，按重要性先手顺序填写)
①植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；
⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2017年您家人均纯收入（家庭纯收入/户籍人口）元，是否高于当地2017年贫困户划定标准？①是；②否。
A20.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭？①是；
②否。
如是，请列出这样家庭的户主姓名
经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名
A21.您家是否属于易地扶贫搬迁户①是；②否。
若是
（1）您家的入住时间是年
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否提高？①是；②否。
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要顺序填写）①是；②否。
③政府提供的保障性资金；④其他
（4）易地扶贫搬迁造成的负债①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？①是；②否。
（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？①是；②否。
（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？①是；②否。
（8）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意①是；②否。若否，原因是
A22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
调研员1（问卷调研员）判断：①识别精准②识别不精准理由：问卷调研员签字：；联系电话：
调研员2（信息采集员）判断：①识别精准②识别不精准理由：信息采集员签字：；联系电话：
第二部分：农户对扶贫工作的认知调查
B1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）。
①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动
技能培训；⑦易地扶贫搬迁；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明: ）；⑩其他
B2.您对现有帮扶方式是否满意？。①满意；②不满意（理由是）B3. 您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作？①是；②否。
您村的驻村工作队是否住在村里? ①是；②否；③不知道。
是否知道驻村第一书记姓名？①是；②否。若是，请说出其姓名
您对驻村工作队及第一书记工作到位情况是否满意？①满意；②不满意；不满意的理由是
B4.您家的帮扶负责人是否来调查、了解您家基本信息或落实帮扶工作？①是；②否；
2017年您家的帮扶责任人来您家的次数是？①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次以上
您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？①满意；②不满意（理由是）
B5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？(可多选)①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他；⑥无改善。
B6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？（可多选）
①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
B7.您对帮扶工作成效是否满意？。①满意；②不满意（理由是）B8.就您家而而言，您希望获得哪些方面的帮助？（多选，按重要行排序）；
原因是①资金支持；②劳动技能培训；③危房改造；④医疗救助；
⑤子女教育；⑥其他
第三部分：行业扶贫方面
C1：您家的自来水是否够用？①是；②否。若不够用，请问如何补充水量？①打井；2去别处挑水；如果挑水，请问来回用多长时间①小于10分钟；②大于10分钟。自来水水质怎么样？①好；②不好。若不好，请问是一直不好，还是下雨天不好①一直不好；②下雨天不好。
C2：您家里是否通电视？①是；②否。如果是，信号来源是有线电视还是卫星接收器。如果否，请问不通的原因①本人不愿意看；②线路没有接到家中；③无法承受费用；④没钱买电视；⑤其他原因。
C3：生活用电能否保障：①能；②否。
C4—c6根据情况填写
C4：非低保户未享受低保的原因：
C5：未参加新农合的原因：
C6：未参加养老保险的原因：
C7：未参加一张网的原因：
附表2017年农户家庭收入与支出情况调查
0130贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表 1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）： ___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。 （2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。 （3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？_______________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了； ②没参加。培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。 （2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。 4如获得了易地扶贫搬迁项目支持： （1）是否住进了新房？__________①是；②否。
建档立卡户调查问卷
调查问卷（建档立卡户） A.基本信息 A1. 市县镇（乡）村（组） 时间：2019年月日 A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。 A3.户主姓名：；年龄；电话。 A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户： A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员 B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况 B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩 B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人 B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人； B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人 B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人 B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户 B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档 B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他 B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题? B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否 B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否 B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否 B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否 B19i.其他 B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否 C.“两不愁”情况 C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否 C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱 C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？ [1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次） [4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃 C4.家庭饮用水来源 [1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他 C5.水质安全情况
贫困户和脱贫户问卷
贫困户和脱贫户问卷
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进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: _＿＿＿_＿__＿_____＿＿＿_＿_____ 调研地点:__＿＿__＿_＿_省____＿_____县（市）_＿___＿___镇(乡)__＿＿__＿＿___＿__村（区） 调研时间：＿_____＿＿___年__＿_＿_月____＿＿＿日______时_____＿分 调研员姓名:_____＿________＿_＿_;联系电话:___＿_＿__＿＿_______＿＿____。 调查农户类型：_＿____＿＿___＿_＿①贫困户;②脱贫户 调查农户姓名:_______;性别:①男;②女。 民族：__＿＿__＿_____;年龄：________＿＿。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历:＿_＿＿_______①小学及以下；②初中;③高中；④职校、中专;⑤本科（大专)及以上。 a２.您家户籍人口＿_＿＿＿____人;其中,６0岁以上老人＿_____＿＿_____人,16岁以下未成年人人___＿___＿_＿人;具有劳动能力______＿＿_人;其中,常年在家务农___＿______人,常年在外打工_＿___＿__人，家庭常住人口_＿_＿_＿_＿___人。 a3．您家建档立卡时间是＿_＿____＿____＿年。 a4.您家主要致贫原因是＿＿____＿__＿_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) ①因病；②因残；③因学;④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金; ⑩其他__＿__________＿＿___＿__。 ａ5.您家成员中是否有国家公职人员？__＿_____①是;②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？＿__＿______①是;②否。 ａ７．您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_______＿＿（≥3万元)①是;②否。 若有，购买时间是___＿____年。 是否有货车、面包车或轿车?__＿＿__（≥３万元）①是；②否。若有，购买时间是__＿___年。 ａ８.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?____＿_＿_____①是；②否。 若有，购买时间是________＿_＿年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_____＿＿___＿_①是；②否。 a10．您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_______＿_①是;②否。
贫困户调查问卷
遍访贫困户档案 编号： 日期：__________ 行政村： 自然村： 户主姓名：__________ 户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户 其他未脱贫户 □返贫户
遍访贫困户问卷 （五访五促） 一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。 1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。 2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。 3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。 4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。 5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。 结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。 二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地； 三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。 1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。 如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选） ①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工； ⑤其他方式_______________________。 （2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。 （3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？________________________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
贫困户入户调查表
贫困户入户调查表 市镇村 表号： W - 501 表 制表机关： 文号： 有效期至： 2016年月日问题 户主姓名 联系电话 家庭人口数（人） 是否知道自己是贫困户 1.是 2.否 是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否 确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写 年份后写月份，例如198608) 主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6. 缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11. 自身发展动力不足 12.其它（请注明） 是否低保户 1.是 2.否 家庭全年总收入（元） 家庭全年总支出（元） 帮扶人姓名 帮扶人工作单位 有无帮扶人联系方式 1.有 2.无 帮扶人联系次数 是否进行过帮扶 有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地 扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无 对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不 满意 调查员（签名）：调查时间：联系电话：
低保户入户调查表 辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关： 文号： 有效期至： 2016年6月30日 问题 户主姓名 联系电话 家庭人口数（人） 是否知道自己是低保户 1.是 2.否 是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否 家庭享受低保补贴人数（人） 人均享受低保政策补贴标准（元） 确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写 年份后写月份，例如198608) 享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写 年份后写月份，例如198608) 纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺 土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落 后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明） 家庭全年总收入（元） 家庭全年总支出（元） 是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否 是否参与大病医疗保险 1.是 2.否 是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否 是否危房户 1.是 2.否 调查员（签名）：调查时间：联系电话：
(附件)贫困户调查问卷
附件9 贫困户调查问卷 （适用抽查） 县（市）镇（乡） 村（社区）姓名： 第一部分：家庭基本信息 1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上 2.您家户籍人口人；家庭常住人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。 3.您家有耕地亩？林地亩？ 第二部分：贫困识别 1.您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他 2.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否 3.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元）①是；②否。若有，购买时间是年 5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年
6.您家是否是个体工商户？①是；②否 （注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷） 7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明 8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明 （注：第7-8项为重点关注对象） 9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否 10.您家是否有下列人群？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无 若有选①，是年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 若有选②，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 若有选③，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 11.您家是否有下列人群？（可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无 若有选①②③，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否 若有选④，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？①是；②否
建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（）- - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》 调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表 (本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定） 农户编号：（ ） - - - 户主姓名： 一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入 三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入 四、 家庭成员务工全年现金及实物收入 五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入) 六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况 八、农民家庭年人均纯收入核算 九、建水县2016年度农户经济状况调查参数 = -
文档，你值得期待 入股分红元/年 转移性收入低保一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。 五保分散居住4920 元/年，集中居住6000元/年。 养老保险 缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档 补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80 教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年； 小学补贴1890元/年。 粮食补贴68元/亩·年 其他农家乐平均每年收入10 万元；旅游商店平均每年收入100 万元
遍访贫困村、贫困户调查表(最新)
□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病 □重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病） □妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 5、您家里有几个孩子读书？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 6、您家有几人在外打工？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5亩以下□5—10亩□10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □5000元以下□5000—10000元□10000—15000元 □15000元□20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？（可多选） （1）产业发展 □种植□养殖□加工 （2）务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工 （3）其他 □其他 10、您家每年总支出大约多少？ □5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000元□20000元及以上 11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活□生产□教育□看病□其他 12、您家的口粮是怎么解决的？ □完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？ □没有□5000元以下□5000元—10000元 □10000—20000元□20000元及以上 （三）家庭基础设施情况 14、您家吃的是什么水？（可多选） □没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他 15、您家的电费是多少钱一度？ □未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元以上 16、您家住房的通路情况？ □没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路 17、您家的住房是什么结构？ □无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他 18、您家用什么燃料做饭？（可多选）
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残； ③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；?交通条件落后；?自身动力不足。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况
5.家里吃的粮食够吗①够；②不够。如“不够”，原因是。 6.家里吃水困难吗①不困难；②困难。如“困难”，原因是。 7.家里缺不缺衣服①不缺；②缺。如“缺”原因是。 8.你家有没有自己的房子①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租①能；②不能；③不用付房租。 ②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他。 （2）孩子上学有困难吗①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难 （3）如孩子辍学，原因是什么①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。 10.如家里有其他在校学生，询问如下问题： 2017年以来享受过哪些政策（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。 11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动（可多选）①
贫困户填写 问卷
被评估对象姓名： 精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写 镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！ 第一部分：农户家庭基本信息 A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上 A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。 A3.您家建档立卡时间是年 A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资 ⑩其他 A5.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否 A6.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年。 A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。 A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。 A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。 A12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。 您家房子是哪年修建的？年 您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明 A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他 A16.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人； ④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型： 是否能基本负担得起基本医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？ ①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、
贫困户调研报告
贫困户调研报告 贫困并不可怕，可怕的是没有摆脱贫困的信心和决心，下面是为大家搜集的贫困户调研报告，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! XXX村村书记助理 XXX 在上级领导和村内干部的帮助和支持下我在这里已经工作了5个月，5个月以来我对我村有了一定深度的了解，也接触了村内80%村民，特别是对村内的困难户进行了挨户走访，以下是我走访的现实情况、贫困分析和几点建议： 一、走访两户困难户的现实情况。 在欢喜庄村干部的引领下，我们先走访了欢喜庄村的低保户高艳玲。高艳玲，女，45岁，其丈夫因病去世，两个孩子都在上学，一个在上大学，一个在上高中。每年的收入就靠几亩稻地，每年还要为她上大学和高中的的孩子交纳大笔学习费用(每年8000余元)，使本已十分拮据的家庭，生活更是难以为继。离开高艳玲家后，我们又到了低保户马宝凤的家中，这个三口之家主要以务农维持生计。马宝凤，女，59岁，身体不好，不能干重体力活。两个孩子都已出嫁到外地，身边无人照顾，在其家里我们看到没有一样像样的家具，屋子特别小。
二、困难户的贫困原因分析。 根据我同本镇的同志进行走访困难户所见的现实情况分析， 我认为，首先病、残是导致我区大部分困难户贫困的主要原因。 在调查中发现，生病无钱医治的困难户在农村比较常见。虽然我 区农民享受到了“新农村”等医疗保健待遇，在很大程度上降低 了我区农民看病治病的负担，但是遇到病情稍重一点，由于医疗 费用高昂，一般农民家庭无法承担，贫困家庭更是承受不起。农 民收入本来就很低，家庭成员中如果有人生了重病，就会令贫困 的家庭雪上加霜。另外家庭成员中有残疾人丧失劳动能力，没有 经济来源，也是导致家庭贫困的原因之一。其次，贫困户家庭仍 以种养业为主，收入水平低、家底薄、非劳动人数多等因素，制 约了贫困户开展多种经营和多渠道就业。在日常生活中，贫困家 庭劳动力一方面要照顾其家庭成员中的老弱病残，牵扯很大精力; 另一方面由于其本人文化素质较低，限制了外出务工，要经营二、三产业也困难重重。因此，大多数劳动力只能在家从事传统的种 养业维持生计。 三、目前困难户家庭存在的几大问题 1、孤寡老人今后的生活问题; 2、没有任何经济来源的困难家庭如何改变现状脱离贫困状态; 3、有患重病病人的困难家庭的治疗如何进一步保障;
建档立卡贫困户入户调查问卷
建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号: ________________________ 一、贫困户 调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。
贫困户调查问卷
精准扶贫调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名： □ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□ 4人□ 5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。 7、您家的房子面积平米。住房是否安全？□是□否；是否有修建或改造计划？□是□否。补助资金万元。 8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？ □都上学□有失学辍学。失学辍学原因是： 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。 16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□有□无。17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。 18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。 19、您家是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□有□无。 20、您家是否有包户干部来过？□是□否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。 22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 23、您是否认可精准识别结果？□是□否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 25、您家是否对工作组帮扶满意？□是□否。 26、您家有干部帮扶吗？□有□无。是否有致富带头人帮带您家？□有□无。 27、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 28、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训 □医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路 □其他： 29、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 30、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选） □项目选择过程透明度低□项目不符合当地实际 □项目没有用于贫困户□项目的技术服务和指导不够 □项目安排不够公平□项目用于形象工程 □其他： 31、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选） □扶贫资金投入比较少□对扶贫资金的监管不够 □重经济发展轻社会建设□扶贫政策宣传不到位 □群众参与程度低□项目后期管理不到位 □产业项目增收效益不明显□其他：
贫困户调研报告
贫困户调研报告 贫困户调研报告范文(一) XXX村村书记助理 XXX 在上级领导和村内干部的帮助和支持下我在这里已经工作了5个月，5个月以来我对我村有了一定深度的了解，也接触了村内80%村民，特别是对村内的困难户进行了挨户走访，以下是我走访的现实情况、贫困分析和几点建议： 一、走访两户困难户的现实情况。 在欢喜庄村干部的引领下，我们先走访了欢喜庄村的低保户高艳玲。高艳玲，女，45岁，其丈夫因病去世，两个孩子都在上学，一个在上大学，一个在上高中。每年的收入就靠几亩稻地，每年还要为她上大学和高中的的孩子交纳大笔学习费用(每年8000余元)，使本已十分拮据的家庭，生活更是难以为继。离开高艳玲家后，我们又到了低保户马宝凤的家中，这个三口之家主要以务农维持生计。马宝凤，女，59岁，身体不好，不能干重体力活。两个孩子都已出嫁到外地，身边无人照顾，在其家里我们看到没有一样像样的家具，屋子特别小。 二、困难户的贫困原因分析。 根据我同本镇的同志进行走访困难户所见的现实情况分析，我认为，首先病、残是导致我区大部分困难户贫困的主要原因。在调查中发现，生病无钱医治的困难户在农村比较常见。虽然我区农民享受到了“新农村”等医疗保健待遇，在很大程度上降低了我区农民看病治病的负担，但是遇到病情稍重一点，由于医疗费用高昂，一般农民家庭无法承担，贫困家庭更是承受不起。农民收入本来就很低，家庭成员中如果有人生了重病，就会令贫困的家庭雪上加霜。另外家庭成员中有残疾人丧失劳动能力，没有经济来源，也是导致家庭贫困的原因之一。其次，贫困户家庭仍以种养业为主，收入水平低、家底薄、非劳动人数多等因素，制约了贫困户开展多种经营和多渠道就业。在日常生活中，贫困家庭劳动力一方面要照顾其家庭成员中的老弱病残，牵扯很大精力;另一方面由于其本人文化素质较低，限制了外出务工，要经营二、三产业也困难重重。因此，大多数劳动力只能在家从事传统的种养业维持
扶贫入户调查情况报告
扶贫入户调查情况报告 导语：为有效开展“三严三实”专题教育，扎实推进精准扶贫工作。本文是品才网小编精心编辑的，希望能帮助到你! 扶贫入户调查情况报告 在“两学一做”学习教育中，吐鲁番市住建局把扶贫攻坚工作作为“两学一做”的重点内容,按照市委《关于全面开展脱贫攻坚定点帮户帮村“2133”工程的通知》要求，市住建局领导高度重视，立即组织干部前往鄯善县鲁克沁镇赛尔克甫村调研并对六户贫困户开展慰问活动。为确保本次扶贫攻坚对口帮扶工作有计划、有实效的推进，6月21日，市住建局领导干部及工作人员一行四人深入联系点(鄯善县鲁克沁镇赛尔克甫村)开展入户走访和结对帮扶调查工作,详细了解了该村基本情况以及扶贫对象等情况。市住建局深入到6个扶贫帮困户家中进行细致交流，详细了解贫困户的基本情况、家庭成员信息、身体健康状况、致贫原因、收入水平、大额支出以及住房等、每到一户都宣传国家精准扶贫的政策，与贫困户交心聊天、拉家常，鼓励贫困户增强脱贫致富的信心和决心，对群众的需求认真进行记录，并分别为每一户贫困户送了的一袋米和一桶油的慰问品，提前祝福他们的肉孜节。通过这次领导干部入户走访和结对帮扶调研，为下一步制定针对性的帮扶计划、精准落实帮扶措施打好了
基础，为深入开展“两学一做”专题学习做好了榜样。 关于精准扶贫入户走访慰问工作情况汇报 5月31日，广元市委副书记、市长邹自景深入苍溪县调研精准扶贫工作。他强调，苍溪县要坚持以脱贫攻坚总揽经济社会发展全局，进一步强化责任落实，因地制宜发展农业产业，不断夯实帮扶工作，充分发挥群众主体作用，坚决打赢脱贫攻坚战。邹自景一行先后前往白桥镇杆柏村、亭子镇大营村、浙水乡四坪村、鸳溪镇凤山村，走访慰问了7户贫困户，与贫困对象亲切交谈，详细了解每户的基本情况、生产资料、收入来源以及致贫原因，为贫困对象出谋划策的同时，仔细询问帮扶单位实施的具体帮扶措施。“扶贫要先扶志。”邹自景说，要转变群众观念，增强脱贫信心，引导群众主动投身脱贫攻坚，通过自己辛勤的劳动尽快脱贫致富。要认清短期脱贫和长远脱贫的关系，认真研究完善贫困群众脱贫致富的长效发展模式，坚决保证脱贫经得起脱贫标准检验。在调研了四坪村苍溪梨专业合作社建设发展情况，听取了四个村的农业产业培育发展情况汇报后，邹自景指出，发展特色产业是提高贫困地区自我发展能力的根本举措，要鼓励发展适合本地的农业产业，对于贫困户参与度高、受益面广的产业，加快建设步伐，做到精准施策，力争早日取得成效;要合理调整农业产业结构，利用本地区秸秆丰富的特点，加快制定肉牛羊产业发展规划，突破性发展肉牛羊产业，
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名： □ 2016预脱贫户□ 2015年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□ 4人□ 5人 2、您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。人 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。有人享受了医疗救助。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃 7、住房是否安全？□是□否。是否有修建或改造计划？□是□否。补助资金万元。 8、您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？ □都上学□有失学辍学。失学辍学原因是： 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□有□无。是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。是否给予了产业发展、就业等方面的支持？□有□无是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□有□无 17、您家是小额信贷授信户吗？□是□否. 18、您家有人参加过培训。 19、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 20、您是否认可精准识别结果？□是□否。 21、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 22、您家是否对工作组帮扶满意？□是□否。 23、您家有干部帮扶吗？□有□没有。村上是否安排致富带头人帮带您家？□有□无。 24、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 25、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□其他： 26、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 27、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选） □项目选择过程透明度低□项目不符合当地实际 □项目没有用于贫困户□项目的技术服务和指导不够 □项目安排不够公平□项目用于形象工程 □其他： 28、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选） □扶贫资金投入比较少□对扶贫资金的监管不够 □重经济发展轻社会建设□扶贫政策宣传不到位 □群众参与程度低□项目后期管理不到位 □产业项目增收效益不明显□其他：
精准扶贫贫困户遍访调查问卷
三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县乡（镇）村组 访问者：姓名单位职务 被访问者：姓名性别年龄民族 身份证号 访谈日期：年月日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户□保障户 2．您家有几口人？ □1人□2人□3人□4人□5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1人□2人及以上 （2）小学：□1人□2人及以上 （3）初中：□1人□2人及以上 （4）高中：□1人□2人及以上 （5）中职以上：□1人□2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无□1人□2人□3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）： □高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□ □再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮 □癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退 □肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染 □肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症 6．您家里有几个孩子读书？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童□有空巢老人□不属于 8．您家有几人在外打工？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地亩，其中田亩，土亩 （2）有林地亩 10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上11．您家收入来源有哪些？（可多选）
贫困户和脱贫户问卷
进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: ________________________ 调研地点：__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。 a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。 a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。 a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________
遍访贫困村、贫困户调查表(最新)
贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 市（州）县乡镇村组访问者：姓名：单位：职务： 被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号码： 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1、您家有几口人？ □1人□2人□3人□4人□5人及以上 2、您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1人□2人及以上 （2）小学：□1人□2人及以上 （3）初中：□1人□2人及以上 （4）高中：□1人□2人及以上 （5）中职以上：□1人□2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无□1人□2人□3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）： □高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全 □脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎
□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍 □活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病） □妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病 A □Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 5、您家里有几个孩子读书？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 6、您家有几人在外打工？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5亩以下□5—10亩□10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □5000元以下□5000—10000元□10000—15000元 □15000元□20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？（可多选） （1）产业发展 □种植□养殖□加工