健康状况调查问卷(SF-36)

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间

A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：

公司员工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀

哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是

（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？

心理健康教育现状调查问卷(教师)

心理健康教育现状调查问卷（学校） A卷(教师) （注意：请在符合你实际的选项前面的圆圈里做上标记，或者在横线上阐述） 1.你的年龄是 ○25岁以下○26到30岁○31到35岁○36到40岁○40到50岁○50到60岁2.你的教龄是 ○3年及以下○3到5年○6到10年○11到15年○16到20年○20年以上3．你所任教的学段 ○幼教○小学低年级○小学中年级○小学高年级○初中○高中 4.你是班主任吗？○是○不是 5.你的专业（任教学科） ○语文○数学○英语○物理○化学○生物○历史○地理○政治○音乐 ○美术○其它＿＿ 6.以下词汇你更了解，或者更想了解 ○心理健康教育○心理问题○心理疾病○心理辅导○心理咨询 7.你对《中小学心理健康教育指导纲要》 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 8.你对心理或心理健康的理解 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 9.你对心理健康教育的理解 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 10.你所在学校有开设心理健康教育课程，有配备专业的心理教师 ○有开课有专业教师○有开课没有专业教师○没有开课有专业教师○没有开课没有专业教师 11.你认为学校心理健康教育有必要开设，对日常教学以及师生的学习工作生活有意义，有利于学生健康成长 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 12.你所在学校领导非常重视心理健康教育 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 13.你觉得中小学师生的心理健康需得到更多关注 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 14.你需要或者更想得到以下人员的帮助 ○同事○专业人士○学校领导○不需要帮助○心理工作者 15.如果学习心理学知识可以帮助他人帮助自己，你愿意加入进来 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 感谢你对以上问题的回答！

心理健康调查问卷

龙华学校学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由龙华中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷80份，收回的有效问卷共73份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 年级: 性别: 年龄: 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）

A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 7、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 8、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 9、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 10、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 11、你最佩服的人物是（） A.伟人 B.明星 C.父母 D.班上成绩冒尖的同学 12、当大家注视你时，你会（）

大学生健康状况调查问卷

大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了

心理健康教育调查问卷

心理健康教育调查问卷 同学：你好！ 为了深入了解我校学生心理健康状况，进一步提高心理健康教育的针对性和指导性，以改进教学方法，提高教学质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，你的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望你给予配合，谢谢你的合作！祝同学们学习愉快，成长快乐！ 1、你认为我校学生心理健康水平如何？ A：健康B：亚健康C：较低 2、你对自身心理素质的关注程度： A：非常关注B：较关注C：不关注 3、你做过心理咨询吗？ A：经常B：偶尔C：没有 4、遇到心理困惑时，你怎样解决？ A：心理咨询B：向朋友倾诉C：自我调控D：其他途径 5、在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？ A：压力与减压B：自我认识与自我悦纳 C：自我体验与自我成长E：换位思考与同理心 D：沟通 F：情绪管理和情商管理 6、你对“什么是心理健康”这概念清楚么？ A：非常清楚B：有点了解C：朦胧知道一点D：很不清楚 7、你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？ A：有很大障碍B：有时有障碍C：比较少D：无 8、你觉得是否需要心理老师的帮助？（）

A:无所谓B:一点点C:很需要D:我心理健康，不需要 9、你认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？（） A：处世乐观，热情诚恳B：心平气和，与世无争，乐于助人C：有良好的人际关系D：吃得下，睡的香 10、你觉得下列哪项是决定心理健康的最主要因素？ A：先天心理素质B：后天家庭教育影响 C：日常学习生活环境的影响D：其他因素 11、你是否遇到心理问题？（） A：经常有B：偶尔有C：没有过D：没有想过 12、你认为现在自己的心理状况如何？（） A：很健康B：比较健康C：不健康D：没有想过13、你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？（）A：人际交往带来的压力问题B：学习压力 C：情感问题D：对周围环境的不适应 14、你是如何对待面临的压力或烦心事？（） A：向知心朋友述说C：找家长 B：找种方式发泄D：憋在心里不说 15、如果你身边的朋友存在心理问题，你会如何做？（） A：开导他（她）B：事不关己，无所谓 C：对外宣传他（她）有问题D：为了自身安全能躲多远躲多远１6、你认为校园里是否有开设心理咨询中心的必要？（） A：很有必要B：无所谓C：完全没有必要，多此一举 １7、你认为学生的心理健康是否应引起重视？（）

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

大学生心理健康调查问卷通用

大学生心理健康调查问卷您好，感谢您参与我们的问卷调查工作。填该问卷时，请将您所选的选项√。请认真填写该问卷调查，感谢您配合我们的调查。我们会为您的调查结果保密，再次感谢您的配合。 1.您的性别是：a男b女 2.您是哪个年级的学生 A 大一b 大二 c 大三 d 大四 3.您的专业类别 A 人文经管类 b 理工类 c 艺术类 d 体育类e医学类f其他—（请 补充选项） 4.录取的专业和自己的愿望: a非常符合、满意b比较满意c一般d不太满意 e相差太远，很不满意f无所谓 5.你觉得自己经常处于哪种情况: a快乐B、平稳C、无聊D、郁闷E、焦虑F、悲观e、其他—（请补充选项） 6.你认为大学生的心理问题主要是由什么引起的（可多选） a人际交往带来的压力问题b学习压力c情感问题d就业压力e对周围环境的不适应f社团活动g经济压力h网络游戏成瘾i 其他—（请补充） 7.你认为学习方面的压力是由什么引起的（可多选） A.没有行之有效的学习方法 B.家里人的期望过高 C.疲于备考各种技 能性证书 D.跟不上老师进度 E.别人比自己强 F.其它 8.您在大学的学习中碰到的最大困惑是:

a学习目标模糊B、不适应大学的教与学C、学习动力不足 D、学习氛围不好 E、想学的东西学不到，不想学的东西必须学 9.你最近经常出现的心烦事是什么（可多选） a人生发展与职业选择上有困难b思想上有困难c课程学习有困难d自我管理能力不强e经济困难f不适应大学生活g与异性交往方面有困难h家庭变故或困扰i情感困扰j人际关系与沟通上有困难 10.若你在人际交往方面存在压力，你认为是什么原因造成的呢 A.担心与同学相处不融洽 B.与他人的沟通交往存在障碍，缺乏技巧 C.别人不喜欢自己与自己交流 D.自己性格过于内向f其他———(请 补充) 11.您对自己的前途感到困扰和担忧过么 A 经常 b 偶尔 c 很少 d 没有 12.您专业的就业前景会给您带来压力吗 A 特别大 b 很大 c 一般 d 不太大 e 不知道 13.您认为父母的期望会带给您压力么 A 很大 b 一般 c 较少 d 没有 14.在大学里你是否保持着自己的爱好 a是B、否 a学科专业的竞争B、学习成绩的竞争C、1能力的竞争 D、学历的竞争 E、3学校名气的竞争 F、2社会关系的竞争 G、人品(如诚信、责任感)的竞争 15.您择业时主要考虑： A、到祖国最需要的地方 B、服从国家需要 c兼顾国家需要与个人兴趣D、有利于个人的发展

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

小学心理健康教育调查问卷

小学心理健康教育调查问卷 卷首语：同学们！21世纪是机遇与竞争并存，希望与痛苦并存，光荣与苦难并存的时代，人类将迎接来自许多方面的严峻挑战。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。 1、你上学读书是为了（A ） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（ A ） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（A ） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（ A ） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（A ） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（A ） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（A ） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈（ A ） A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（B ） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（A ） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（ A ） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉（ A ） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（ A ） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物，你（ A ） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁时（ A ） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法（ A ） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你是（B ） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）

评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

教师心理健康调查问卷

济南市教师心理健康状况调查问卷 这是一份关于教师心理健康状况方面的调查问卷， 前面是一些相关背景资料，匿名方式进行可有效保护 您的隐私，请如实在相应选项划“√”。 后面是一些关于人可能会有的问题的陈述。请仔细 地阅读每个条目，然后根据最近一星期之内这些情况 对您影响的实际感觉，在最符合的一项上划“√”。 答案没有对、错之分。不要对每个陈述花太多的时间 去考虑，但所给的回答应该最恰当地体现您现在（最 近一周）的感觉。 谢谢您的合作！ 1、性别：（1）男（2）女 2、您属于以下哪个年龄段：（1）25岁以下（2）26—30岁（3）31—35岁（4）36—40岁（5）41—45岁（6）46—50岁（7）51岁以上 3、学历：（1）中专（2）大专（3）大本（4） 研究生（5）博士 4、任教学段：（1）小学（2）初中（3）高中（4） 职高（专） 5、任教学科：（请填写） 6、教龄：（1）3年以内（2）3—5年（3）5—10年 （4）10—15年（5）15—20年（6）20 年以上 7、职称：（1）初级（2）中级（3）高级（4） 特级 8、是否班主任：（1）是（2）否 9、您的个人实际平均月收入（所有收入扣除公积金、 保险等，单位：元）： （1）不到800 （2）800—1500 （3）1501—2500 （4）2501——3500 （5）3501—4500 （6）4501—5500 （7）5501—6500 （8）6500以上

10、您平均每个工作日工作时长： （1）8小时以内（2）8—10小时（3）10—12小时（4）12小时以上 11、您在工作时间之外是否有辅导学生：（1）有（2）没有 12、如果以10分为满分，您对自己的生活满意感可以打分。 13、您感觉自己的工作：（1）非常轻松（2）比较轻松（3）一般情况 （4）压力比较大（5）压力非常大 14、您感觉自己的家庭生活：（1）非常美满（2）比较美满（3）一般情况 （4）比较不幸（5）非常不幸 15、您与同事间的关系：（1）非常和谐（2）比较和谐（3）一般情况 （4）比较冲突（5）非常冲突 16、您与学生之间的关系：（1）非常和谐（2）比较和谐（3）一般情况 （4）比较冲突（5）非常

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

中学生心理健康调查问卷

中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 班级性别年龄 1 、您觉得自信吗？（） （ 1 ）非常自信（ 2 ）自信（ 3 ）有时不太自信 （ 4 ）不自信（ 5 ）常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（） （ 1 ）比一般人更有价值（ 2 ）当然 （ 3 ）好象总觉得没有别人能干（ 4 ）没什么价值 3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（） （ 1 ）知识（ 2 ）出身（ 3 ）财富 （ 4 ）性格（ 5 ）外貌（ 6 ）其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（） （ 1 ）成绩不理想（ 2 ）不适应宿舍生活（ 3 ）经济困难 （ 4 ）好朋友对自己的背弃（ 5 ）家里不支持自己的学业 （ 6 ）家庭变故（ 7 ）其它 5 、您每个月的生活费用够用吗？（） （ 1 ）有剩余（ 2 ）基本够用（ 3 ）不太够用（ 4 ）经常负债 6 、您业余时间主要做些什么？（） (1)阅读课外书籍（2）体育运动 （3）帮家里干活（4）娱乐玩耍（5）其他 7 、您是否认为自己经常不被关心？（） (1) 是(2) 不是 8 、我觉得大多数人都不可信任（） （ 1 ）无（ 2 ）偶尔（ 3 ）时有（ 4 ）经常（ 5 ）总是 9 、您感到老师或同学歧视您吗？（） (1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法？（） (1) 找家长(2) 当众批评(3) 罚站（ 4 ）其他 11 、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（） (1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 13、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 14、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 15、你最佩服的人物是（）

健康状况常规问卷

个人健康信息调查量表 档案编号：服务类型：指导专家：健康助理： 基本信息姓名性别○男○女○其他生日 现住区域□同意接受健康干预服务 手机号码E-mail ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚 职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他 患病情况 疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□ 膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量：○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两 2.肉类及肉制品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 3.鱼类及水产品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 4.蛋类及蛋制品日均摄入量：○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5.奶类及奶制品日均摄入量：○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml 6.大豆及豆制品日均摄入量：○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两 7.新鲜蔬菜日均摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两 8.新鲜水果日均摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两 9.平均日饮水摄入量：○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml 饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 2.您平均每周吃夜宵的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 3.您目前饮食方面的喜好：□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌 4.您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚 运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 2.平均每天坐姿(静止)时间：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 3.您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时 4.您一般锻炼的强度是什么：○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动 吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述：○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题 2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟 3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 4.平均每周被动吸烟情况：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟” 饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题 2.您最常饮酒的类型是：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他 3.平均每天饮酒的量是：○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒 4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰：○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 2.情绪对工作或生活的影响：○几乎没有○有一点○较明显○很大 3.您感觉到自己的精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大 4.您感觉自己的睡眠充足吗：○充足○一般○不足○严重不足 5.您的糖皮质激素服用情况：○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上 6.您经常接触到的有害因素：□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射 请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。填表日期：_____年___月___日 说明：200ml相当于半瓶矿泉水，1瓶啤酒（约600ml）=1杯红酒（约3两）=1两低度白酒或0.5两高度白酒。

心理健康教育问卷调查报告

心理健康教育问卷调查报告

心理健康教育问卷调查报告 心理健康教育在现代社会的教育中越来越重要。如何开展心理健康教育，开展成功与否，是学校教育的重要一环，下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由我校学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷100份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： 一调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力

二调查方法：问卷调查。 三、问卷内容：见问卷 四、调查结果 一学习心理现状分析 1、学习压力 调查显示，大部分学生的学习压力比较适中。23.5%的学生觉得目前的学习压力过大， 7.9%的学生觉得目前的学习压力过小，68.6%的学生认为目前的学习压力还可以。调查还显示，家庭的期望与自己的期望是学生学习压力的主要来源。只有7.4%的学生认为目前的压力来自于老师的期望,而认为目前的压力来自于家庭的期望和自己的期望学生分别占52.2%和40.4%。 2、学习态度 调查结果表明，在没有人督促的情况下，会主动学习的学生占34.5%,不会主动学习的学生占25.8%,而极少主动学习的学生比例最多,占39.7%，可见学生的学习兴趣不是很大。值得注意的是，在问及目前影响学生学业的最大因素时，选择最多的是情绪，占40.4%,第二是学习方法,占34.7%,

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期