特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表【模板】

附件2：

特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表填报单位（盖章）：填报日期：年月日

本单位联系人：固定电话：手机：

说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；2.相关信息请附必要的证明材料。