妇幼健康信息系统技术规范(2018年版)
基于区域卫生信息平台的妇幼健康信息系统技术规范
1 范围
本规范规定了基于区域卫生信息平台的妇幼健康信息系统总体框架和建设要求，描述了系统主要服务规范、IT基础设施规范及安全规范，提出了系统性能要求。
本规范适用于基于国家级和省级区域卫生信息平台的妇幼健康信息系统建设、应用、与国家级和省级妇幼保健服务机构接入以及与区域卫生信息平台健康档案数据交互的实现与系统验收等。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 20988-2007 信息安全技术信息系统灾难恢复规范
GB/T 22239-2008 信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 376 儿童保健基本数据集（所有部分）
WS 377 妇女保健基本数据集（所有部分）
WS/T 483 健康档案共享文档规范
WS/T 526 妇幼保健服务信息系统基本功能规范
WS/T 448 基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范
WS/T 447 基于电子病历的医院信息平台技术规范
基于区域卫生信息平台的妇幼保健信息系统建设技术解决方案（试行）（卫办综发〔2010〕109号）
3 术语和缩略语
3.1 术语和定义
3.1.1 区域卫生信息平台(regional health information platform)
区域卫生信息平台是连接规划区域内（医疗卫生机构、行政业务管理单位及各相关卫生机构）各机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是区域内各信息化系统之间进行有效信息整合的基础和载体，是多元化子系统整合的一个综合业务平台。
3.1.2 基于区域卫生信息平台的妇幼健康信息系统(RHIP-MCHIS)
以区域卫生信息平台的区域卫生信息资源规划为标准，依托区域卫生信息平台与其他相关业务应用系统之间实现互联互通、信息共享和协同联动，并以服务居民个人为核心，对各级妇幼保健机构、提供妇幼保健服务的医院、基层卫生服务机构以及其他相关机构开展妇幼保健服务工作的数据进行采集、处理、存储、传输及交换、分析与利用的“逻辑完整、物理分散”的业务应用系统。
3.2 缩略语
下列缩略语适用于本文件。
CPU：中央处理器（Central Processing Unit）
Web Service：是一个平台独立的，松耦合的，自包含基于可编程的web应用程序，可使用开放的XML 标准来描述、发布、发现、协调和配置这些应用程序，用于开发分布式互操作的应用程序。
XML：用于标记电子文件使其具有结构性的标记语言，可以用来标记数据、定义数据类型，是一种允许用户对自己的标记语言进行定义的源语言（eXtensible Markup Language）。
4 系统总体框架和建设要求
4.1 总体框架
本规范所指的妇幼健康信息系统是建立在区域卫生信息平台之上的应用系统，系统的总体框架主要包括基础设施、信息资源中心、区域卫生信息平台业务接口服务层、妇幼健康业务应用、标准规范和信息安全。妇幼健康信息系统总体框架见图1。
图1 妇幼健康信息系统总体框架
4.1.1 基础设施
基础设施层是支撑妇幼健康信息系统的硬件、网络、系统软件等基础性软硬件平台，为妇幼健康信息系统运行提供基础环境。
4.1.2 信息资源中心
信息资源中心主要实现妇幼健康信息系统的数据存储，解决数据存储的结构、模型、内容、数据库管理软件的选型等。
4.1.3 业务接口服务层
业务接口服务层主要包括健康档案服务及与区域卫生信息平台交互服务。其中健康档案服务包含健康档案的注册、整合、存储、管理和调阅服务等。区域卫生信息平台交互服务包含出生医学登记、儿童健康体检、新生儿疾病筛查、孕前优生健康检查、孕产期保健与高危管理等应用服务，从而实现妇幼健康信息系统与区域卫生信息平台间的交互，支撑妇幼健康信息系统业务应用的开展。
4.1.4 妇幼健康业务应用
妇幼健康业务应用主要用于支持提供妇幼健康服务的各医疗卫生机构，如各级妇幼保健院（所、中心）、基层医疗卫生服务机构、医院等，开展妇幼健康服务，实现妇幼健康业务信息的共享和应用，并对外部系统提供数据交换服务，包括与区域卫生信息平台的数据交换等。
4.1.5 标准规范
标准规范体系是妇幼健康信息系统中必须遵循和管理的数据标准，是系统运行和应用的数据基础。
4.1.6 信息安全
信息安全贯穿于系统的各个服务层。在妇幼健康信息系统中，信息安全体系从物理安全到应用安全以保障整个系统的正常运营。
4.2 技术架构
妇幼健康信息系统参考技术架构如图2所示，核心部分是妇幼健康业务服务以及妇幼健康业务监管。妇幼健康业务监管对外接入区域卫生信息平台，通过区域卫生信息平台与其它卫生业务条线系统及外部系统进行信息交互。
妇幼健康业务服务主要包含儿童保健、妇女保健两大业务应用模块，妇幼健康业务监管主要包括与区域卫生信息平台的数据共享，以及向上级卫生行政主管部门提供绩效考核、业务监管、业务协同、决策分析等应用。
图2 妇幼健康信息系统参考技术架构
4.2.1 妇幼健康业务服务
妇幼健康业务服务主要用于支持妇幼保健业务的开展，包含儿童保健和妇女保健两部分。儿童保健主要包括：出生医学登记、新生儿疾病筛查、儿童健康体检、营养性疾病儿童管理、5岁以下儿童死亡
报告等；妇女保健主要包括：婚前医学保健、孕前优生健康检查、妇女常见病筛查、计划生育技术服务、孕产期保健与高危管理、产前筛查与诊断、出生缺陷监测、孕产妇死亡报告等。
4.2.2 妇幼健康业务监管
妇幼健康业务监管是在妇幼健康信息采集的基础上，实现对信息共享利用，信息监管及决策分析等应用。
4.2.3 与区域卫生信息平台之间的交互服务
妇幼健康信息系统通过交互服务实现与区域卫生信息平台对接，完成妇幼健康信息系统与区域卫生信息平台之间的信息共享、业务协同，并通过区域卫生信息平台实现与医院信息系统对接，实现与基层医疗卫生信息系统、疾病预防控制信息系统等业务系统以及其它外部系统的信息共享与业务协同。
4.3 建设要求
4.3.1 系统架构要求
a)系统架构基于J2EE规范，符合国际标准，要求具有良好的扩展性、跨平台性、移植性，对软
件环境升级如操作系统或硬件平台具有很好的适应性支持。
b)妇幼健康信息系统应基于面向服务架构思想来构建，结合Web Service技术、XML等技术，
实现应用整合、系统间的数据交换；
c)如本地区的区域卫生信息平台是基于或支持云架构部署，则本系统技术架构也应能够适应云平
台和大数据部署应用模式。
d)系统应支持集中部署模式。
4.3.2 系统交互要求
a)交互信息应符合国家颁布的相关卫生信息标准，如：WS 376 儿童保健基本数据集、WS 377 妇
女保健基本数据集等；
b)系统通过交互服务实现与区域卫生信息平台对接，完成妇幼健康信息系统与区域卫生信息平台
之间的信息共享、业务协同，并通过区域卫生信息平台实现与二级医院、三级医院业务系统对
接，实现与基层医疗卫生、疾病预防控制机构等业务系统以及其它外部系统的信息共享与业务协同。
4.3.3 系统功能要求
a)妇幼健康信息系统功能应符合国家颁布的相关卫生信息标准，如:WS/T 526 妇幼保健服务信息
系统基本功能规范等；
b)妇幼健康信息系统应满足与区域卫生信息平台实现数据共享的要求；
c)妇幼健康信息系统应支持用户授权及认证，支持数据防篡改及隐私数据保密，支持业务流程的
追踪与审计，支持日志的记录与查看，支持消息可靠性传递及消息追踪等；
d)妇幼健康信息系统应提供二次开发环境，提供基础业务组件封装，并提供相应维护管理工具。
4.3.4 系统稳定性要求
a)妇幼健康信息系统应有相应的容灾方案和应急预案；
b)妇幼健康信息系统的年平均无故障时间应达到360天以上。
5 系统主要服务规范
妇幼健康信息系统主要服务规范包括妇幼专项档案服务规范和妇幼健康交互规范两大部分，具体内容如表1：
5.1 妇幼专项档案服务规范
妇幼专项档案主要是具有妇幼保健服务职能的机构在完成妇女/儿童档案归档后需向妇幼健康业务数据中心对妇女/儿童的保健专项档案进行注册，同时妇幼健康业务数据中心提供妇女/儿童保健专项档案调阅服务。
5.1.1 妇女/儿童保健专项档案注册服务
5.1.1.1 功能说明
实现妇女/儿童保健专项档案在妇幼保健业务数据中心的注册。
5.1.1.2 角色
角色交易的选择，如图3和表2所示。
图3 妇女/儿童保健专项档案注册交易角色
表2 妇女/儿童保健专项档案注册角色
2018年病历书写规范测试题
2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。
妇幼卫生保健培训内容.
妇幼卫生保健培训内容 妇幼卫生保健概要 妇女是人类的母亲,儿童是人类的未来。保障妇女儿童身心健康是卫生事业的重要组成部分，它关系到整个中华民族素质提高，关系着我国社会主义现代化建设。 （一）妇幼卫生保健概念：是以妇女生一、妇幼卫生保健概念，地位作用和意义 殖医学，0—7岁儿童生理特点为理论基础，以预防保健为中心，以群体保健为对象，针对妇女儿童不同时期生理、心理和社会等特点。运用预防医学、临床医学、基础医学和社会医学及管理学等多学科知识和技术对其进行健康保护和健康促进性工作。 （二）妇女卫生保健地位作用 1、服务人口占总人口的三分之二 妇女卫生保健服务对象涉及一个数量庞大的特殊人群。只要是有人群的地方就有妇女，就要生育子女，繁衍后代,就需要妇幼卫生保健服务工作，这就决定了妇幼保健工作具有广泛性。儿童卫生保健，是从胎儿期开始直至出生后成长到十四周岁（目前重点是七岁以下儿童）。妇女卫生保健则是从青春期直至老年期，决定了妇幼卫生保健服务的长时间性和连续性。2、妇女儿童属脆弱人群 妇女和儿童在暴露人群中属于容易遭受侵害的“脆弱人群”或“易感人群”，这是由其生理和心理特征所决定的。 3、妇女儿童是家庭保健的核心 家庭是组成一个社会的细胞，家庭保健是社会保健的缩影。妇女和儿童在家庭成员中占2／3。实践表明，家庭卫生保健以妇女和儿童为重要服务对象。 （三）妇幼卫生保健的意义 1、有利于提高整个人群的健康水平妇女儿童占总人口的绝大多数，她们的健康状态直接反映整个人群的健康水平。孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率等指标代表妇女和儿童健康水平。做好妇幼保健降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，特别是降低婴儿死亡率可以提高一个国家或地区人群的平均期望寿命。 2、有利于作好计划生育工作 3、有利于实现人人享有初级卫生保健，初级卫生保健是改善人群健康的根本。人人享有初级卫生保健是适应经济社会发展，体现社会公平，促进社会文明进步和发展的重要手段。 4、有利于提高中华民族素质在人体生长发育的过程中，每前一阶段是后一阶段的基础，如果忽视了某一阶段的保健工作，其有害影响会在下一阶段表现出来，往往造成不可弥补的损失。妇女如在妊娠期感染某些病毒或服用可致畸形的药物，激素、接触过量的放射线或环境有毒物质，就可对胎儿带来不良后果。如未经产前诊断及早采取终止妊娠的措施，便可生出缺陷儿。又如孕妇发生胎位不正，未能及时发现和正确处理，分娩时可能发生难产、死产、产伤甚至新生儿死亡，对家庭社会和国家都造成负担。因此，作好婚前、孕期、围产期和婴幼儿保健，是关系到提高民族素质，国家民族兴亡的重要工作。 （四）妇幼卫生状况及存在问题 建国五十年来在党和政府的重视和关怀下，全国城乡基本形成了三级妇幼保健网（县、乡、村），有专业的妇幼卫生队伍，有较为全面的工作规范。妇女儿童保健覆盖面不断扩大，儿童传染病得到基本控制，儿童营养不良患病率明显下降，孕妇住院分娩率，高危筛差率不断上升。但近几年来孕产妇、婴儿死亡率下降缓慢，并出现反复和平抬。产科出血、儿童肺炎仍占死亡的第一位原因。孕产妇死亡多在家中和转诊途中，死亡总构成比农村高于城市，卫生保健服务公平性问题比较突出。孕产妇、儿童系统管理未达到标准，高危孕妇筛查手段有
病历书写规范细则版
病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题 一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
县妇幼卫生信息工作会议既培训班主持词
县妇幼卫生信息工作会议既培训班主持 词 篇一：县卫生局领导在妇幼卫生信息管理培训班重要讲话 县卫生局领导在妇幼卫生信息管理培训班重要讲话各位领导、各位信息员： 大家上午好！ 为进一步提高我县妇幼卫生监测能力及妇幼信息月报、季报、年报的工作质量，配合做好全区重大公共卫生妇幼项目的信息管理工作，今天我们在这里举办全县妇幼卫生信息管理培训班。借这个培训班的机会，我向各位提出几个建议和意见：一是强化全县妇幼卫生信息质量管理，规范我县妇幼卫生监测质量控制工作，提高孕产妇、儿童保健管理工作。二是认清新形势下妇幼卫生信息统计工作重要性和必要性。三是确保我县“农村孕产妇住院分娩补助”和“农村待孕和孕早期妇女增补叶酸预防神经管缺陷”重大公共卫生妇幼项目信息收集及时性和准确性。 随着我国综合国力的不断增强，国际地位的日益提高，妇幼卫生信息数据越来越受到国际社会的关注。我们每年都要向全国妇幼卫生监测办提交孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷的监测数据，同时向社会公布，妇幼卫生信息工作意义重大、影响深远。但是，由于我县部分部门重视不
足，配合不够，形成合力不强，使我县妇幼卫生信息上报工作不够及时和准确。下一阶段，随着全区重大公共卫生妇幼项目全面上报工作、络直报工作的全面铺开，全县妇幼卫生信息工作任务繁重。对此，各医疗单位必须进一步加强对妇幼卫生信息工作的组织领导，采取切实有效措施，形成部门协作、信息互通，努力开创妇幼卫生工作新局面。在这里我强调几点： 一是充分认识妇幼卫生信息工作的重要性。县妇幼保健院是我县妇幼卫生信息的管理中心，妇幼保健机构与医疗卫生机构的协作 在落实公共卫生服务项目方面发挥十分重要的作用，尤其是综合医疗卫生单位，如县人民医院，开展妇幼综合项目活动工作多，信息流量大，妇幼数据及信息上报相当重要。因此，县人民医院在对妇幼卫生信息工作方面必须全力推进、狠抓落实、务求实效。 二是要落实责任，规范妇幼卫生信息管理。要落实孕产妇、儿童保健服务和重大妇幼卫生等项目管理规范和技术规范，健全管理制度和工作流程，按规范要求为妇幼卫生信息管理中心提供及时、有效数据信息，为领导科学决策提供依据。 三是加强妇幼卫生信息络建设，提高监测工作质量，确保数据及时、真实、科学、可靠。通过使用《广西妇幼卫生
病历书写规范(新版)
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员
签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案修订版
辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案 修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案按照《妇幼健康服务工作要点》，结合我院工作实际，特制定2017年妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案。 一、加强组织领导，建立健全组织机构。 成立2017年妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放方案工作领导小组。 组长：石俊院长 副组长：魏武副院长 成员：院内四大部主任、妇幼保健部全体成员 二、目标任务 （一）全面落实基本公共卫生服务项目工作中“两个系统管理”。孕产妇系统管理率达85%以上，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇住院分娩率达100%，孕产妇产后访视率85%以上，孕产妇死亡率控制在18/10万以内，5岁以下儿童死亡控制在9.5‰以内，婴儿死亡率控制在7.5‰以内，新生儿死亡率控制在5.5‰以内，0-6岁以下儿童健康管理率达85%以上。 （二）积极推进妇幼卫生项目工作。全年婚检率达98%以上，地中海贫血基因诊断补助率达96%以上，地中海贫血产前诊断补助率达98%以上，重症地贫胎儿干预率95%以上，新生疾病筛查率达93%以上，产前筛查率达80%以上，新生儿听力筛查率达90%以上，出生缺陷发生率较2016年下降。 三、工作原则 制定妇幼卫生项目质量管理与持续改进评估标准，依托《桂妇儿健康服务信息管理系统》，加强妇幼健康服务项目质量监管，提高妇幼生项目实施质量。
（一）属地管理原则。县（区）、开发区卫计局对本辖区各级开展妇幼健康服务的医疗保健机构进行妇幼健康服务项目督查，市、县（区）妇幼保健机构受卫生计生行政部门委托，具体负责对辖区内各医疗保健机构妇幼卫生项目实施情况进行督查与持续改进。 （二）分级管理原则。按照“市、县（区）、开发区、乡（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）”的三级实行逐级督查、逐级实施改进工作。 （三）持续改进工作原则。每年对县区级进行两次妇幼卫生项目实施情况督促与持续改进的质量控制工作。 四、工作措施 （一）加强对开展母婴保健技术的助产机构的质量控制。 配合市卫计委开展规范母婴保健法律证件管理，严格母婴保健和计划生育技术服务机构许可、人员技术资质准入；开展信息收集和现况调查，加强机构和人员执业监管；加强助产技术及人类辅助生殖技术监管。 （二）加强妇幼健康服务三网建设建设，提升妇幼健康服务能力。完善三级保健网。推进城区妇幼保健院建设，按照分级管理的原则，加强分级管理和技术指导，持续提升妇幼健康服务能力 （三）继续在全市实施妇幼健康服务示范工程工作。 以创建妇幼健康服务示范工程工作为载体，争取各级政府加大对妇幼健康服务事业的投入，促进基层妇幼健康服务内涵提升。进一步巩固和完善“七网”（围孕围产保健网、妇女保健网、儿童保健网、出生缺陷预防控制网、妇幼重症救治网、妇幼中医服务网、人口信息管理网）建设。
妇幼保健院培训计划及内容
妇幼保健院培训计划及内容 张金英负责培训妇幼卫生信息原始表册簿填写 张曰莲负责培训孕产妇健康管理服务 （一）孕早期健康管理 （二）孕中期健康管理 （三）孕晚期健康管理 （四）产后访视 （五）产后42天健康检查 三、服务流程 四、服务要求 （一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。 （二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。 （三）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。 （四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。 （五）将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。 （六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。 郭先荣负责培训0～6岁儿童健康管理服务 （一）新生儿家庭访视 （二）新生儿满月健康管理 （三）婴幼儿健康管理 （四）学龄前儿童健康管理 （五）健康问题处理 三、服务流程 四、服务要求 （一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服
务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。 （二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。 （三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。 （四）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。 （五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。 （六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。 （七）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
输血病历书写规范
输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
妇幼健康信息报告管理制度
妇幼健康信息报告管理制度 江华瑶族自治县民族中医院 妇幼健康信息报告管理制度 一、明确妇幼健康信息报告的职责 ,一,卫生计生行政部门切实提高对做好妇幼健康息工作重要性的认识，把妇幼 健康信息系统建设列入当地卫生计生发展规划和目标管理的内容，从政策、经费、 人员等各方面给予大力支持，进一步提高信息报告的时效性和准确性，为政府决策 提供科学依据。 ,二,妇幼健康服务机构受卫生计生行政部门委托，完成本辖区范围内的妇幼健 康信息管理工作，按规定程序和时限逐级收集、上报、审核、汇总、分析、反馈等 工作。建立妇幼健康信息管理科，选派懂业务、熟悉计算机操作及统计分析的人员 充实到工作岗位，信息工作人员要保持相对定，原则上县级1,2人。信息管理科要 配备专用计算机，保证信息网络的及时开通和正常运行，对相关数据按国家保密规 定处置。 ,三,各医疗卫生计生机构按照属地化管理和逐级上报的原则，根据《母婴保健法》及其实施办法的要求，确定专人负责妇幼健康信息管理工作，健全原始登记， 完善各机构妇幼健康信息统计报告制度，按规定时限将信息资料上报至所在县妇幼 健康服务机构。 二、明确妇幼健康信息报告内容，各医疗卫生计生机构均要启用全省统一的妇 幼健康信息登记表卡册和妇幼健康年报调查表，表卡册由各级自行印制。“三网监测”及各类妇幼健康服务项目信息由信息管理按照项目要求，完成信息的收集、上报、审核、汇总、分析、反馈及考核等工作。各医疗保健机构要建立健全以下资料:
,一,建立原始登记，包括分娩登记、围产儿及儿童死亡登记、孕产妇死亡登记、育龄妇女死亡登记、出生缺陷儿登记、高危妊娠管理登记、体弱儿童管理登记、出生医学证明发放登记、产前筛查与诊断登记、新生儿疾病筛查登记、妇女病普查普治登记、计划生育服务登记、孕产妇传染病实验室检测登记、孕产妇传染病登记、孕产妇保健手册、儿童保健手册等。 ,二,填报围产儿及儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡、出生缺陷儿报告卡，按月上报全省统一的妇幼卫生年报调查表至县妇幼健康服务机构。 ,三,配合辖区妇幼健康服务机构开展死亡孕产妇调查，提供死亡孕产妇病历、抢救记录等医疗保健资料，做好孕产妇死亡病历讨论及评审工作。 三、做好妇幼健康台帐管理及质量控制 ,一,村级、社区卫生服务机构要建立全村,社区,育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理等妇幼保健工作台帐，按月实施质量控制后，以年为单位装订成册保存。 ,二,乡卫生院要建立全乡育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿儿童死亡台帐，建立孕产妇保健管理、高危妊娠管理、产后访视管理、新生儿疾病筛查及5岁以下儿童出生花名册、儿童保健管理、体弱儿管理、出生医学证明使用等管理台帐，按季度开展信息质量控制，上报湖南省孕产妇保健和健康管理统计表、湖南省七岁以下儿童保健和健康管理统计表、妇女病普查情况调查表、计划生育技术服务数量和质量情况调查表到县妇幼健康服务机构，以年为单位装订成册保存。 ,三,县级妇幼健康服务机构要建立全县育龄妇女死亡、孕产妇死亡、围产儿及儿童死亡、出生医学证明使用管理台帐，每季度开展一次信息质量控制，撰写年度质量控制报告、质量评估报告、主要数据分析报告，与年报调查表一起装订成册保存。
2019年基层妇幼保健人员培训计划
2019 年基层妇幼保健人员 培训计划 我院是我县唯一的集医疗、预防、保健为一体的综合性专业妇 幼保健机构，是全县妇女儿童的保健中心。随着医改的逐步深入，我 院承担着全县妇女儿童的保健工作和出生缺陷、重大公共卫生、基本 公共卫生、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播、健康教育、信 息管理项目的业务指导，包括人员培训，技术指导，信息管理，质量控制、督导检查、协助卫生计生行政部门进行绩效考核和孕产妇 死亡、 5 岁以下儿童死亡调查、评审、出生医学证明管理等具体工作。为进一步做好我县基本公共卫生服务妇幼项目及重大公共卫生项 目工作，特制定工作培训计划： 一、培训管理 1.县卫生计生局负责培训的管理和监督指导工作。 2.县妇幼保健院负责项目培训和专项技术工作的实施、监督和业务指导。 3.乡镇卫生院结合当地的实际情况，制定本单位培训计划。 二、培训目标 通过对各级行政管理人员、各级医疗卫生单位妇幼卫生相关人 员的培训，全面深入学习妇幼保健、基本公共卫生服务妇幼项目及 重大公共卫生项目的相关文件，强化对孕产妇、儿童的综合管理能力，提高产科技术服务水平，从而降低全县孕产妇、5岁以下儿童死亡率，降低出生缺陷发生率，预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传
播，提高妇女儿童的健康水平，推进我县妇幼卫生事业同社会经济 协调发展，培训具体要求达到以下指标： 1.县、乡、村三级项目管理及业务人员妇幼项目知识培训率达100％； 2.村干部、孕产妇、儿童、目标人群对项目的知晓率达95 ％； 3.县、乡、村三级医疗卫生单位人员业务知识掌握率达90 ％，培训考核合格率达90 ％； 4.县、乡医疗卫生单位产科基础理论、基础知识、基本技能（三基）考核合格率≥ 80％； 三、培训对象 项目领导小组成员单位有关领导，项目实施单位领导及全体工 作人员，项目管理办公室、定点医疗机构负责人、产科负责人、乡镇卫生院负责人、乡镇妇幼人员、村级乡医。 四、培训内容 1. 管理知识：培训内容为基本公共卫生服务妇幼项目及重大公共卫生项目的意义、项目的实施及各执行单位职责与管理、项目实施及经费管理、项目监督及协调、健康教育方法。 2.业务知识：重点加强全县各级医疗卫生单位、乡镇妇幼保健 人员的业务培训。 （1）乡镇卫生院妇幼人员培训：重点培训孕产妇健康管理服务规范、 0-6 岁儿童健康管理服务规范、 15-49 岁妇女保健管理、免费产前筛查项目、增补叶酸预防神经管缺陷知识、预防艾滋病梅毒乙肝母婴 传播知识、高危孕产妇的管理等知识。
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部
全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范(试行)2007年
附件1： 全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范 （试行） 第一章总则 第一条健康教育是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的活动及其过程。 第二条健康教育是妇幼保健工作的重要内容之一，是促进妇女儿童健康水平提高的重要手段。 第三条本规范依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中国儿童发展纲要（2001-2010）》、《中国妇女发展纲要（2001-2010）》和《全国健康教育与健康促进工作规划纲要》而制定，其目的是促进妇幼健康教育活动经常化，运作流程科学化、规范化，管理标准化。 第四条本规范适用于各级各类妇幼保健专业机构内部及其辖区内组织开展的健康教育活动的规范与管理。 第五条各地可结合实际情况制定本地区实施细则。 第二章功能与职责 第六条中国疾控中心妇幼保健中心协助卫生部或受卫生部委托负责制定全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范、全国妇幼保健机构健康教育工作规划；对全国妇幼保健机构健康教育工作进行督导、评估；负责对妇幼重点工作健康教育宣传品的研制和推广；对全国妇幼健康教育人员的业务培训。 第七条地方各级妇幼保健机构应协助卫生行政部门或受卫生行政部门委托负责行政区域内的妇幼健康教育工作规划的制定、组织、实施、监督指导和评估等管理工作，同时负责机构内妇幼健康教育工作，促进机构内外妇幼健康教育活动的开展。 第八条省市级妇幼保健机构职责： （一）辖区健康教育工作
1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网。 2．协助卫生行政部门制定行政区域内妇幼健康教育管理办法，确立妇幼保健重点工作的健康教育目标。 3．负责组织行政区域内妇幼保健机构开展多种形式的健康教育活动，并对行政区域内妇幼健康教育工作进行业务指导与管理。 4．负责组织行政区域内妇幼健康教育工作人员的培训与考核。 5．负责编写妇幼健康教育材料，为基层提供妇幼健康教育核心信息。 6．负责搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息。 7．与本行政区域内相关部门协作与交流，积极参与本地区内其它健康教育活动。 8．开展妇幼健康教育相关科研。 （二）本机构内妇幼健康教育工作 1．负责制定本机构内的妇幼健康教育相关制度、工作计划。 2．策划并组织机构内开展多种形式的健康教育活动。 3．负责机构内健康教育处方的编写，健康教育宣传橱窗、展版、手册等材料的制作。 4．负责组织机构内妇幼保健专业人员健康教育相关知识、技能的培训。 5．负责机构内健康教育工作，包括新婚学校、孕妇学校、父母学校及普及妇女儿童常见病、多发病防治知识等活动的组织及管理。 第九条区县级妇幼保健机构职责： （一）辖区健康教育工作 1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网络。 2．受卫生行政部门委托负责制定本区县妇幼健康教育工作计划并组织实施，定期对辖区内妇幼健康教育工作进行监督指导和检查评估。 3．负责组织落实上级妇幼保健机构布置的各项妇幼健康教育任务，策划、组织全区（县）范围的妇幼健康教育活动，接受上级妇幼保健机构的业务指导。 4．负责编写、制作妇幼健康教育传播资料，为基层提供健康教育材料的核心信息。
2018年病历书写规范测试题
2018年病历书写基础培训测试题 科室：姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、入院记录应在患者入院（）小时内完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 3、月经史记录的正确格式是哪一项。（） A、15 5-7 28-30 2007年10月20日 B、 5-7 28-30 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 5-7 28-30 D、2007年10月20日 15 5-7 28-30 4、以下哪些医师可以书写首次病程记录。（） A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 5、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。 A.8 B.12 C.24 D.48 6、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写？ A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A.5 B.6 C.7 D.8 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（）完成的病程记录。 A.8 B.12 C.24 D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A.1 B.2 C.3 D.4
基本公共卫生妇幼项目培训教材3
基本公共卫生妇幼项目 培训教材3 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
山东省基本公共卫生妇规范 0-36个月儿童健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内0-36个月常住儿童。 二、服务内容 1.新生儿第1次访视：新生儿出院后１周内，在新生儿家中进行。了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等，观察家居环境，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。对新生儿进行体格检查，测量体温。根据新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。若发现危重症状，及时转诊。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到基层医疗卫生机构补种。第2次访视：新生儿28－42天，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸情况等。对新生儿进行体格检查、测量和发育评估。根据实际情况，工作人员填写新生儿访视记录和健康体检表。 2.婴幼儿健康体检：满月后的健康管理均在基层医疗卫生机构进行，时间分别在3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月时，共8次。健康管理内容包括询问上次随访到这次之间的儿童发育和患病情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。 3.对低体重、消瘦、发育迟缓者，分析原因，对家长进行针对性健康指导，及时转诊。有条件的地区可开展听力、语言、行为的评估，对此类发育评估落后的孩子及时转诊。 4.在儿童9个月、18个月、30个月时分别进行1次血常规检测。对轻度贫血儿童的家长进行健康指导，中、重度贫血儿童建议转诊。 5.除上述规定时间外，在儿童接受免疫规划范围内的预防接种时，基层医疗卫生机构应对儿童进行身高、体重测量，并记录在生长发育图上，接受预防接种前进行预防接种禁忌症的评估。 三、服务流程
2016病历书写质量分析评价总结整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
2021年妇幼卫生年报培训测试题带答案
///妇幼卫生信息工作培训试卷 欧阳光明（2021.03.07） 县（区）：单位：姓名：分数： 一、填空题（每空2分） 1、产妇孕产期血红蛋白检测人数指该地区该统计年度内至少接受过一次血红蛋白检测的产妇人数。 2、产妇系统管理人数指该地区统计年度内按系统管理程序要求，从妊娠至产后28天内有过、、新法接生和的产妇人数。 3、母乳喂养人数是指调查的婴儿中调查前过去小时内喂养过母乳的人数，含纯母乳喂养。 4、孕产妇保健和健康情况表为报表，由负责收集上报，统计范围为。 5、统计辖区内有15例儿童死亡，死亡年龄分别为1天、5天、3个月、2岁、10天、28天、7个月、14个月、30天、5个月、17天、3岁、16个月、22个月、30个月，其中5岁以下儿童死亡数例，婴儿死亡数例，新生儿死亡数例。 6、出生缺陷例数指的出生缺陷病例。 7、妇女常见病筛查情况报表中统计对象为户籍人口中妇女，此表为报表，县级报送时间为当年前，以上报。 8、妇幼卫生月报表包括、，由县区级妇幼保健机构负责收集上报，县区级报送时间为。妇幼卫生季报表共张，包括河南省分娩登
记、河南省计划生育相关情况季报表、计生出生人口性别比分地区统计、 。 9、对影响婚育疾病的医学意见人数是指医生向接受婚前医学检查的当事人提出医学上认为不宜结婚、、或尊重受检者意愿的意见的四类人数之和。 二、选择题（每题2分） 1、围产儿死亡概念是指（） A、孕28周至产后42天内 B、孕28周至产后7天内 C、孕28周至产后28天内 D、孕32周至产后28天内 2、产妇孕产期贫血及6～59月龄儿童中贫血的诊断标准为（）。 A、100克/升、110克/升 B、110克/升、110克/升 C、120克/升、100克/升 D、110克/升、100克/升 3、产妇孕早期产前检查人数指该地区该统计年度内（）接受产前检查的产妇人数。 A、孕13周 B、孕13周内 C、孕12周 D、孕12周内 4、0-6天死亡数指妊娠满（）周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达（）及以上）的新生儿在产后0-6天内死亡的人数。 A、28、1500g B、37、1500g C、37、1000g D、28、1000g 5、生长迟缓人数：对照WHO标准的身高(长)参考值，计算5岁以下儿童在该统计年度内（）测量身高(长)低于同年龄标准人群身高(长)（）的人数。（）