申请书委托书
授权委托书
中国航协中南地区代表处：
兹委托（被委托人姓名）就申请办理到期换发（一、二）类航空（客、货、客货）运销售代理业务资格认可证书事宜作为我公司代理人。
代理权限为：以（代理公司名称）公司名义申请办理到期换发（一、二）类航空（客、货、客货）运销售代理业务资格认可证书有关事宜的具体手续。
被委托人姓名：
联系方式：电话：传真：
委托公司名称：（签章）
法定代表人：（签章）
委托期限：
时间：年月日
申请书
中国航协地区代表处：
我公司所经营（一、二）类航空（客、货、客货）运销售代理业务的资格将于年月日到期，根据《中国民用航空运输销售代理资格认可办法》的要求，我公司特向贵协会申请办理继续经营航空运输销售代理业务，并换发（一、二）类航空（客、货、客货）运销售代理业务资格认可证书，具体如下：
1.申请继续经营的理由；
2.三年经营情况；
3.受到何种奖励或处罚；
申请公司：（盖章）
法人代表：（签字）
联系电话：
年月日
患者授权委托书
XXXXX医院 患者授权委托书 委托人(本人)姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[移动电话] 受委托人姓名:[联系人姓名] 性别: 年龄: 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[联系人电话] 与委托人关系:{联系人关系} 本人于______年____月_____日因“ ”(主诉)住入[医院名称]{入院科室}[床位号]号，住院号[住院号] 现委托[联系人姓名]在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容: □1.了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择； □2.病情出现变化需要抢救时； □3.使用自费药物或使用贵重药物时； □4.使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； □5.需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； □6.需要输注血液及血液制品时； □7.需要手术治疗，制定.决定手术方案时； □8.抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； □9.需要接受同体或同种异体器官移植时； □10.需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □11.手术治疗和诊治需要的其他情况. 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名:(手印)(附有身份证、有效证件复印件) 年月日时分 受委托人签名:(手印)(附身份证，有效证件复印件) 年月日时分
医院授权委托书范例
医院授权委托书范例 医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是本人精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人：1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印) 年月日 受托人签名：(手印) 年月日 办理出院证明委托书 委托书 委托人： 受托人姓名： 本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章) 年月日
出生证明委托书格式范本
出生证明委托书格式范本 范本一 XXXXXXXXX(单位或部门名称): 兹委托XXX(身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX)负责办理XXXXXXXXXX工作(事宜),请予以办理，(或请将XXXXXXXX(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关. 特此申明! 授权有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日 委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXX)(亲笔签字) 被委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXXX)(亲笔签字) 单位名称: 公章 XXXX年XX月XX日 范本二 委托人姓名(新生儿母亲)： 有效身份证件类别：联系电话： 有效身份证件号码： 受委托人姓名：性别： 有效身份证件类别：联系电话： 有效身份证件号码： 委托人于年月日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受
委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从年月日起至年月日止。 委托人签字：受委托人签字：年月日年月日 范本三 委托人：性别：出生年月：年月日 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 受托人：性别：出生年月：年月日 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 与委托人关系： 委托人因不能亲自来 XXXXX医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。 凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。 委托人签名：受托人签名：
病历委托书的怎么写(共7篇)
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
患者签授权委托书
患者授权委托书 委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址 受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权: 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责任。 委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。 2 胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症 3 陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章 活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法 4 潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇二：患者授权委托书 淮南新华医疗集团北方医院 患者授权委托书 患者姓名性别_____ 年龄科别病案号 本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我委托此人的理由为_______ _________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄 有效证件号码（身份证）： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
住院授权委托书
住院授权委托书 委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他 受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：___________________________________________________ ___ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________ 委托人声明： 本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：
日期：年月日 注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。 住院授权委托书 [篇2] 梓潼县中医院： 根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。 住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下： 1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。 2、代我了解病情、选择同意诊治方案。 3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。 本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。 委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
患者住院诊疗授权委托书
患者住院诊疗授权委托书 患者住院诊疗授权委托书 住院病人授权委托书梓潼县中医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日患者授权委托书2016-05-13 10:49 | #2楼委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9
住院病人 授权委托书
授权委托书 入院时间： 初步诊断： 本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。 1.代理人（姓名）_________________ 与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 代理权限□：1.全权委托□：2.部分委托 全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。 部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。 患者签名： 被授权人（委托代理人）签名： ____年____月____日 _____________________________________________________________________________________ 说明： 1.患者基本情况由经治医师填写。 2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。 3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。 6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。 7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
办理出生证明的委托书范文_委托书
办理出生证明的委托书范文_委托书 办理出生证明的委托书范文篇1 xx-xxx-xxx-x(单位或部门名称): 兹委托xx-x(身份证号码:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx)负责办理xx-xxx-xxx-xx工作(事宜),请予以办理，(或请将xx-xxx-xxx(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关. 特此申明! 授权有限期:xx-xx年xx月*xx日-xx-xx年xx月xx日 委托人：xx-x(身份证号：xx-xxx-xxx-xxx)(亲笔签字) 被委托人：xx-x(身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-x)(亲笔签字) 单位名称: 公章 xx-xx年xx月xx日 办理出生证明的委托书范文篇2 本人，于年月日在成都市第一人民医院生产，现委托办理出生证事宜。关系：注：办理出生证所需手续最好是婴儿母亲办理，若其他人办理需婴儿父母双方写委托书，婴儿父亲办理也需婴儿母亲写委托书。 委托人： 年月日 办理出生证明的委托书范文篇3 委托人：_____ 性别：___ 出生年月：____________ 有效身份证件类别：________________________________ 有效身份证件号码：________________________________ 联系电话：________________________ 受托人：_____ 性别：___ 出生年月：________ 有效身份证件类别：_________________________________ 有效身份证件号码：_________________________________ 联系电话：______________ 与委托人关系：________________ 委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。 委托人签名：_______ 受托人签名：_________ ____年____月____日____年____月____日 分享知识，欢迎下载使用！
病历委托书
复印病历授权委托书 委托人（患者本人） : 性别 年龄 有效证件号码: 住址: 受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码 住址 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日篇 复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份 证 号 ： 年 月 日篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 xx 医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ** 月**日— **** 年**月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年** 月 ** 日篇四：病历复印授权委托书 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院: 附件 1 复印病历授权委托书 委托 人姓名： 受委托人姓名 委托代办事项权 限： 代理复印自 （ 年 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 委托授权的有限期为：自签署日至 与委托人关系： 身份证号码： 身份证号码： 日至 日）在北仑区人民医院 □再治疗 年月 □司法用途 日。 □其他： 本项 ）于 **** 签字手印）
患者授权委托书
新汶矿业集团中心医院 患者授权委托书 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时； □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。 患者签字：___________ 签字时间：年月日时分签字地点： 我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
办理出生医学证明授权委托书怎么填写
办理出生医学证明授权委托书怎么填写国家规定，出生医学证明必须由批准开展助产技术服务并依法取得《母婴保健技术服务许可证》的医疗保健机构签发。那么你知道办理出生医学证明授权委托书范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的办理出生医学证明授权委托书范文，希望对你有用! 出生医学证明怎么填写 一、写个抬头，就是你要写给谁，然后告诉这个部门你委托谁办理什么事情，委托人的身份证明和被委托人的身份证明，说明白就可以，没必要统一格式，说清楚就可以。 委托书 XXXXXXXXX(单位或部门名称): 兹委托XXX(身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX)负责办理XXXXXXXXXX工作(事宜),请予以办理，(或请将XXXXXXXX(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关. 特此申明! 授权有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日 委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXX)(亲笔签字) 被委托人：XXX(身份证号：XXXXXXXXXXXX)(亲笔签字) 单位名称: 公章 XXXX年XX月XX日
二、自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。还要填明婴儿的体重、身长、母亲基本情况(姓名、年龄、国籍、民族和身份证号)、父亲基本情况(姓名、年龄、国籍、民族和身份证号)、接生机构名称等。 三、《出生医学证明》由卫生部统一印制，以盛自治区、直辖市为单位统一编号。卫生部主管全国《出生医学证明》工作，委托各级卫生行政部门负责辖区内《出生医学证明》的具体事务管理工作。 《出生医学证明》必须由批准开展助产技术服务并依法取得《母婴保健技术服务许可证》的医疗保健机构签发。 我国从1996年1月1日开始使用《出生医学证明》。20xx年7月1日正式在全国范围内启用新版。 1、填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。 2、当收到《出生医学证明》后要认真核对。如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。《出生证》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。 3、《出生医学证明》是婴儿的有效法律凭证，要妥善保管。 办理出生医学证明授权委托书范文篇1 委托人：爸爸名字性别：女出生年月：妈妈的生日有效身份
公证处授权委托书
公证处授权委托书 【出生公证授权委托书】 兹委托_____身份证号码_______________为我的代理人，代表我办理《出生公证》事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 委托代理人：_____(签字) 委托人：_____(签字)委托人身份证号码：_____ x年x月x日 【房产代理公证处委托书】 委托人：______，_____(性别)，______年__月____日出生， 住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。 ______，_____(性别)，______年__月____日出生， 住址：_______________________________________，公民身份号码：_________________。 受托人：______，______(性别)，______年______月______日出生， 住址：__________________，公民身份号码：____________。 我们，委托人_______和_______系夫妻关系，我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：
________)房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托_______全权代替我们办理与该房产有关的如下事项： 1、受托人以委托人的名义到贷款银行办理该房产银行(或住房公积金贷款)提前还款的一切手续，领取注销抵押凭证并到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件; 2、代为签署《房屋抵押合同》，代为到房产抵押部门办理该房产的抵押手续、领取他项权利证、领取抵押后的《房屋所有权证》及签署相关法律文件; 3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件; 4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》; 5、签署《房屋买卖合同》，代为办理该房产的产权交易、更名、过户、查档等与出售上述房产有关的一切事宜; 6、受托人有权代替委托人回答上述房产产权(或抵押)登记询问笔录并代替原房主签署房产承诺书; 7、如上述房产地址、面积与实际不符，受托人有权代为办理更改并领取地址、面积更正后的《房屋所有权证》、《契证》; 8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件; 9、代为到当地税务部门交纳该房产交易时所产生的各种税费并在契税、营业税、个税、印花税等税费单上签字确认，同时办理、领取该房产的《契证》; 10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;
患者授权委托书
患者授权委托书 第1篇：患者授权委托书医院患者授权委托书 兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。 委托人姓名：性别：年龄： 工作单位：职业：住址： 身份证明文件及号码： 代理人姓名：性别：年龄： 工作单位：职业：住址： 身份证明文件及号码： 委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分第2篇：住院患者授权委托书住院患者授权委托书 住院患者授权委托书 住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X年X月X日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊
治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印） 201X年X月X日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 201X年X月X日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□
办理出生证明的委托书范文
办理出生证明的委托书范文 《出生医学证明》由国家卫生与计划生育委员会统一印制，以省、自治区、直辖市为单位统一编号。那么你知道办理出生证明的委托书范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的办理出生证明的委托书范文，希望对你有用! 办理出生证明的委托书范文篇1 xx-xxx-xxx-x(单位或部门名称): 兹委托xx-x(身份证号码:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx)负责办理 xx-xxx-xxx-xx工作(事宜),请予以办理，(或请将xx-xxx-xxx(具体 事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关. 特此申明! 授权有限期:xx-xx年xx月*xx日-xx-xx年xx月xx日 委托人：xx-x(身份证号：xx-xxx-xxx-xxx)(亲笔签字) 被委托人：xx-x(身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-x)(亲笔签字) 单位名称: 公章 xx-xx年xx月xx日 办理出生证明的委托书范文篇2 本人，于年月日在成都市第一人民医院生产，现委托办理 出生证事宜。关系： 注：办理出生证所需手续最好是婴儿母亲办理，若其他人办理需
婴儿父母双方写委托书，婴儿父亲办理也需婴儿母亲写委托书。 委托人： 年月日 办理出生证明的委托书范文篇3 委托人：_____ 性别：___ 出生年月：____________ 有效身份证件类别： ________________________________ 有效身份证件号码： ________________________________ 联系电话：________________________ 受托人：_____ 性别：___ 出生年月：________ 有效身份证件类别：_________________________________ 有效身份证件号码：_________________________________ 联系电话：______________ 与委托人关系：________________ 委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。 委托人签名：_______ 受托人签名：_________ ____年____月____日 ____年____月____日 ---来源网络整理，仅供参考
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书 电话身份证号 受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号 本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月 日 住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我 行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、 医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行 相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检 查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；
出生证明委托书样本
出生证明委托书样本 出生证明委托书通常都是当事人无法办理或者没时间办理相关证明，委托他人办理的一种方式。通常委托他人办理，没有出生证明委托书是没办法进行出生证明委托办理的。下面是出生证明委托书样本，欢迎借鉴。 【样本】 __________________(单位或部门名称): 兹委托______(身份证号码:__________________________________)负责办理____________________工作(事宜),请予以办理，(或请将________________(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关. 特此申明! 授权有限期:________年____月______日-________年____月____日 委托人：______(身份证号：______________________)(亲笔签字) 被委托人：______(身份证号：________________________)(亲笔签字) 单位名称: 公章 ________年____月____日 【相关阅读】 出生证明怎么开 1.办理《出生医学证明》时间是周一至周五。 2.新生儿父母需要准备好自己的身份证，同时携带宝宝出生时所在医院出具的宝宝《出生医学记录》办理。 (1)待小朋友出生后，父母需携带两人身份证，在孩子出生时所在的医院领取《出生医学记录》。 (2)父母携带本人身份证和《出生医学记录》，前往小朋友母亲户口所在地的妇幼保健院，申请开具《出生医学证明》。 (3)办理证明的相关流程如下：
a.拿着《出生医学记录》在挂号处缴纳费用。 b.办理宝宝的《出生医学证明》。 c.单子上一般会有如下的内容需要家长填写：爸妈的姓名，身份证号，民族，宝宝的名字，宝宝的户口地址，妈妈的居住地址等等。若在住院期间，小朋友尚未取好名字，可用小名暂代。但是产妇在出院以前，一定要确定宝宝的姓名，否则部分医院不会发《出生证明》。
医院患者授权委托书
医院患者授权委托书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
********人民医院患者授权委托书 患者姓名：性别：年龄：科别：住院号： 本人于年月日因病住入医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由 为。 委托人（患者本人）：性别：年龄： 有效证件号码：住址： 受托人：性别：年龄：联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □病情出现变化需要抢救时； □抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； □使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及医疗措施时。 □手术治疗和诊治中遇到的其他情 况：。 患者签字： 签字时间：年月日时分签字地点：
我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：有效证件号码： 签字时间：年月日时分 签字地点：
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年月曰 受托人签名：（手印）年月日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：
委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术 及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号：年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签 名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章
年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲