炭疽病基本知识

炭疽防治基本知识介绍

炭疽是炭疽杆菌引起的人兽共患传染病。其中，肺炭疽属参照甲类管理的传染病。近日来，江苏、辽宁等省相继发生炭疽病例，引起了公众的广泛关注。

一、病原学

炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，可形成荚膜，印度墨汁染色可见杆菌周围的透明环，碱性美蓝染色荚膜呈红色。在体外环境下可形成芽胞，未游离的芽胞在菌体中央。此菌无鞭毛，不运动。繁殖体在55～58℃下，10～15min即可杀灭，但当炭疽杆菌形成芽孢后非常耐热，需140℃30min干热或100℃蒸汽5min才能杀灭。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1% 碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、卡那霉素也都敏感。

二、临床表现

潜伏期：一般为1～5天，短的也有12小时，长的可达两周到2月。

随炭疽杆菌侵入途径及部位的不同，临床上主要分为皮肤炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃肠型）炭疽。部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症，预后不佳。

（一）皮肤炭疽

此型最多见，约占95%～98%。主要通过接触炭疽病畜及皮毛制品以及被炭疽杆菌污染的衣物或患者的日常用品等而传播。病变多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。第3～4日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5～7日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成。以后随水肿消退，黑痂在1～2周内脱落，肉芽组织增生愈合缓慢。大多数病例为单灶性发病，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约1～6周。

皮肤炭疽发病时，多出现发热（38℃～39℃）、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。

少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒症状严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，若贻误治疗，预后不佳。

（二）肺炭疽

又称吸入性炭疽或呼吸道炭疽。大多为原发性，少数继发于皮肤炭疽。因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。急性起病。多在暴露后2～5天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2～3天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。X线胸片检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊断、积极抢救，患者多在急性症状出现1～2天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。

（三）胃肠型炭疽

主要由于食入未煮熟的被炭疽杆菌芽孢污染的病畜的肉类食品而引起，偶而可因饮入被炭疽杆菌污染的水或牛奶而患病。潜伏期1～7天。临床上可表现为口咽部炭疽和胃肠道炭疽。口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，常因并发肠穿孔、败血症或感染性休克而危及生命。肠炭疽病变主要为回盲部溃疡，出血性肠系膜淋巴结炎也是肠炭疽特征性表现之一，常导致大量血性腹水。肠炭疽病死率在50％以上。

（四）炭疽性败血症

肺炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为严重的全身毒血症状，寒战、高热、嗜睡、昏迷等，重者可出现感染性休克、DIC和各脏器迁徙性病灶，病死率极高。

（五）炭疽性脑膜炎

发病率较低，继发于皮肤炭疽的病例小于5%，极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎症状及体征，出现发热、疲乏、头痛、肌痛、恶心、呕吐、癫痫发作和谵妄，查体脑膜刺激症阳性。症状出现后神经系统损害常迅速恶化而死亡。脑脊液检查常为血性，图片可见大量革兰染色阳性杆菌。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后2～4天内死亡。

三、流行病学

（一）传染源

患病的牛、羊、马、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。其次是猪和狗，它们可因吞食染菌食物而感染得病成为次要传染源。炭疽患者的分泌物和排泄物也具传染性。人群之间的传播尚不确定，一般认为护理及探望炭疽患者不会导致人群之间的传播。

（二）传播途径

炭疽主要通过三种途径传播：皮肤接触、吸入和食用。直接或间接接触病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉或涂抹染菌的脂肪均可引起皮肤性炭疽，是感染的最常见形式，与吸入性炭疽相比危险性相对较小；进食患了炭疽牲畜的肉类可引起肠炭疽；吸入带芽孢的尘沫可引起肺炭疽；少数病例还可能在人与人之间传播。

（三）人群易感性

人群普遍易感，主要取决与接触病原体的程度和频率。农牧民、屠宰、皮毛加工、兽医及实验室人员和病畜及其皮毛、排泄物、带芽孢的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。病后免疫力持久与否尚无定论，有再感染的风险。

（四）流行特征

本病全年均可发生，以7~9月为高峰，吸入型多见于冬春季。炭疽呈全球分布，南美、中美、南欧、东欧、亚洲、非洲、中东以及加勒比海地区为高发地区。一般为散发病例，但也可出现爆发流行。我国属于中等发病率国家，从1949年建国至70年代持续居高不下，1980年以来发病率有所下降，但对畜牧业的影响依然不小。90年代以来，贵州、新疆、广西、云南、四川、西藏、甘肃、内蒙古、青海、湖南等十个省、

自治区发病率和死亡率较高，每年为数十到数百例。由于炭疽杆菌对外界环境抵抗力强，一旦释放，可造成环境持续污染，且可通过多种途径进入人体，由于这种特性，炭疽杆菌多次被作为生物武器使用。

四、实验室检查

（一）血常规炭疽患者外周血白细胞明显增高，一般为（10～20）×109/L，可高达（60～80）×109/L，以中性粒细胞增高为主。

（二）病原学检查确诊依靠从伤口分泌液、皮肤焦痂、痰液、血液、呕吐物、粪便以及脑脊液中直接涂片检查或分离到炭疽杆菌。

1．直接涂片炭疽芽孢可用甲基蓝或印度墨染色后在显微镜下得到证实。

2．细菌培养鉴定血培养阳性率高，皮损组织阳性率为60％～80％，鼻咽部拭子培养阳性率更低。炭疽杆菌在肉汤培养基中生长良好，在血平板，37.0部，24小时后形成不溶血、灰色、粗糙型菌落。在低倍镜下观察菌落呈卷发状。鉴定试验用以区别炭疽杆菌与其他类炭疽杆菌(枯草杆菌、蜡样杆菌、蕈状杆菌等)，主要有：1），串珠试验：炭疽杆菌在0.05～0.1 IU/ml的青霉素培养基中形成串珠状的圆球形菌体，相连似念珠，而类炭疽无此反应。2），重碳酸盐毒力试验：将待检菌接种于含0.5％的碳酸氢钠琼脂平板上，置于10％二氧化碳环境中37.0碳环境～48小时，有毒菌株形成夹膜，呈黏液型，而无毒菌株不形成夹膜，呈粗糙型菌落。临床上有对青霉素耐药报道，所以对培养菌落做药物敏感试验是必须的，尤其是针对生物恐怖相关性的炭疽病例。

3．血清学检查血清学诊断价值较小，一般用于流行病学调查。

4．分子生物学检查聚合酶链反应（PCR）特异性扩增炭疽杆菌或炭疽芽孢特异性标记物，既可用于诊断，也可分型，协助判断传染来源。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断诊断可依据以下三方面：

1．流行病学资料有和病畜或其皮毛密切接触史，或进食可疑肉食史。注意询问患者职业以及新近有无去畜牧区。

2．临床表现皮肤炭疽不化脓、无疼痛的特征性焦痂对临床诊断有较大特异性，但肺炭疽和肠炭疽单凭临床表现诊断较困难。如临床表现有纵膈增宽，血性胸腔积液，出血性肺炎，或剧烈腹痛、腹泻，并有血性水样便、血性腹水者，应注意询问病史以协助诊断。

3．实验室检查外周血白细胞和中性粒细胞分类明显增加。确诊需协助病原学检查阳性，尤其是直接涂片检查或培养分离到炭疽杆菌。

（二）鉴别诊断

1．皮肤炭疽必须和其他原因所致的皮肤损害相鉴别：如金黄色葡萄球菌所致的蜂窝组织炎、痈等，一般都有明显的肿痛而无焦痂；牛痘所致皮肤损伤和皮肤炭疽非常相似，但往往是痛性的；羊天花（羊接触感染性深脓疱）以及挤奶人结节都是由副痘病毒感染所致；恙螨叮咬所致的恙虫病也具有焦痂，并不痛不痒，附近淋巴结肿大，皮损一般位于如腹股沟、腋下、会阴部、外生殖器等隐蔽部位。

2．肺炭疽早期和一般上呼吸道感染类似，出现呼吸困难应和重症肺炎、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感、钩端螺旋体病、肺鼠疫相鉴别，多通过流行病学特征和病原学诊断相鉴别。

3．肠炭疽临床上和痢疾、伤寒或耶尔森肠炎类似，有时表现为急腹症，但其毒血症症状明显，粪便或呕吐物病原学检查可帮助鉴别。

4．炭疽性脑膜炎必须和脑血管意外、其他病原所致的脑膜炎鉴别，脑脊液图片见到粗大的呈竹节状的炭疽杆菌可确诊。

5．炭疽败血症尚应和其他细菌所致的败血症相区别。病原学检查可帮助确诊。

六、治疗

（一）一般对症支持治疗

患者应隔离，卧床休息。排泄物及污染物应严格消毒。鼓励多饮水，进流质或半流质饮食，对严重呕吐、腹泻患者应静脉补液。具严重毒血症状者，可用糖皮质激素缓解其中毒症状，并注意维持水、电解质平衡。呼吸困难者给氧，并保持呼吸道通畅。出现感染性休克者，应积极液体复苏。

（二）病原治疗

及时有效的抗菌治疗是抢救患者的关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物敏感性试验。本病抗菌治疗的原则是早期、足量。

针对自然感染的炭疽，目前青霉素G仍为首选的炭疽治疗药物，皮肤型炭疽可以口服给药，其他型炭疽开始均须静脉给药，病情控制后可序贯口服给药。皮肤炭疽疗程7~10天，肺炭疽和肠炭疽的疗程应延长至2~3周。对青霉素过敏者，可选用喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类等抗生素。重症可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素B等，可按药敏结果选药。

1．皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽：青霉素G，每日240万U～320万U，分3～4次，肌注，疗程7～10天。青霉素过敏者可用左氧氟沙星400mg每日一次，或环丙沙星400mg，每日2次；也可用多西环素100mg，每日分两次静脉滴注。可用1：2000的高锰酸钾溶液湿敷进行局部处理，涂1％甲紫溶液，但不可清创，严禁挤压、切开伤口，以免感染扩散，应用消毒纱布包扎。

2．吸入性炭疽、重症胃肠型炭疽、炭疽败血症及炭疽性脑膜炎：由于病情危重，病死率高，建议两种或两种以上抗生素联合治疗。青霉素G 每日1000～2000万U，分4次，静脉滴注，疗程延长至2～3周。或喹诺酮类如环丙沙星400mg，静脉滴注，每日两次，同时联合应用氨基糖苷类阿米卡星，每日0.2～0.4g，静脉滴注。脑膜炎患者则必须选用能透过血脑屏障药物如青霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。

（三）抗毒治疗

由于炭疽杆菌具有产生大量毒素的能力，而抗生素对炭疽毒素几乎不起作用，因此，即使利用抗生素摧毁炭疽杆菌，毒素仍可能给患者造成生命危险。如果能开发出更特异的炭疽毒素抑制剂药物，就可以与抗生素结合用于炭疽临床治疗。这类药物在患病晚期、抗生素已不再有效的情况下将尤其具有价值。由于对炭疽毒素的进一步了解，目前临床尝试对重症病例利用PA受体蛋白吸附PA。目前临床用炭疽抗毒血清缓解患者症状，原则应是早期给予大剂量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/kg，应用3天，应用前必须先做过敏试验。

七、预防

（一）不接触或贩卖疫区不明原因死亡的动物，不食用未熟透的动物食品，饭前便后要养成勤洗手的习惯，防止皮肤受伤，如有皮肤破损，立即涂搽3%～5%碘酒，以免感染。

（二）经常与食草性家畜接触的人，如饲养员、兽医、皮毛加工者等应采取防护措施，穿工作服、戴口罩与手套等；疫区重点职业人群应该每年接种炭疽杆菌减毒活疫苗1次，连续接种2～3年。

（三）一旦出现发热、出疹、腹泻等症状应及早去正规医疗机构就诊。

参考文献：

1.马亦林、李兰娟主编.《传染病学》第五版.上海科技出版社, 2011

2.炭疽病诊断治疗与处置方案（卫生部，2005年版）