最新-广东省病历书写规范 精品
广东省病历书写规范
篇一：广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范………………………………………………………(1)第一章病历书写的基本要求……………………………………………………………(1)第二章门(急)诊病历……………………………………………………………………(4)第三章住院志……………………………………………………………………………(6)第一节住院志书写的内容和要求……………………………………………(6)第二节各专科住院志书写的重点……………………………………………(11)呼吸内科………………………………………………………………………(11)消化内科…………………………………………………………………………(12)神经内科…………………………………………………………………………(13)心血管内科………………………………………………………………………(13)血液病科…………………………………………………………………………(14)肾内科……………………………………………………………………………(14)代谢与内分泌科…………………………………………………………………(15)急性中毒…………………………………………………………………………(15)传染科……………………………………………………………………………(16)基本外科…………………………………………………………………………(17)腹部外科…………………………………………………………………………(17)神经外科…………………………………………………………………………(18)骨科………………………………………………………………………………(19)泌尿外科…………………………………………………………………………(21)心胸外科…………………………………………………………………………(22)口腔科……………………………………………………………………………(28)皮肤科……………………………………………………………………………(30)精神科……………………………………………………………………………(31)第四章第五章第六章病程记录及其它记录………………………………………………………(33)医嘱和医嘱单………………………………………………………………(38)护理文
2019最新病历书写规范
2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
最新版病历书写规范88782
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
新版病历书写规范增加内容(20150509)
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节住院病历
医院病历质量管理办法.doc
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
病例书写规范
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
2019病历书写规范
2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。
接触性皮炎-病例书写规范
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。 周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。 药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。 入院记录 姓名：李祖恩民族：哈尼族 性别：男性工作单位：无 年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30 职业：农民病史提供者：患者本人 籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。 现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
2010版病历书写规范
附件： 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明 根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下： 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。 表格修改如下：
—2—
五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。” 六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。 七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。” 八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。” 九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看 —3—
最新版病历书写规范
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写
不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。 8．急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
广东省病历书写规范
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明 《广东省病历书写规范》产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。 病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。 ?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面 门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
电子病历功能规范
电子病历功能规范： 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。 1. 病历书写支持 1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。 2）支持病历模板调用功能。 3）支持表格式病历。 4）特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 5）文本在同一病人病历间的拷贝。 6）检验、检查结果的调入。 7）电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 2. 病历安全保密控制 1）屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 2）病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 3. 病历及时性监控及提醒 1）通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 3）转科、出院时需提醒医师停医嘱。 4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 4. 病案回收及归档 1）严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进 行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质 病历的完整性进行评价 2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5. 病历质量控制 1）主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。 3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台 上，以便修正。 4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6. 病案借阅 1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。 2）已到借出时限的电子病历自动回收。 3）可查阅病案的借阅情况。 7. 病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a）质控病案登记表 b）质控科室情况汇总表 c）病案质控存在问题简表 d）病案质控分数统计表 e）病历完成时限汇总统计表 f）医师书写病历评分表 g）医师书写病历评分及书写缺陷分布表
最新版病历书写规范
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
广东省电子病历基本规范实施细则
第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理和建立，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 （二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。 第三章电子病历系统建设要求 第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准》（试行）等相关标准。 第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行
病历书写规范最新版本
病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审