省本级参保人员医疗费用报销申请承诺书

省本级参保人员医疗费用报销申请承诺书

备注：凡省本级参保人员异地发生医疗费用（5万元以上）及因意外伤害住院，需在我局报销医疗费用的，均需填写该表格。