村庄基本情况调查表及村民入户调查表
村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表
调查日期:20 年月日
调查员:
(一)村庄概况
1.负责人姓名联系电话
2.村庄名称县(市) 镇(乡)
(村)
3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他
4.本村所属经济趋于类型:
A.农区
B. 牧区
C. 林区
D.其它
5.耕地情况
(1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
(2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他
。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有
6.人口状况
7.经济情况
(1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平,
A.上等
B.中上等C中等D中下等E.下等
(2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。
(4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。
(二)村庄建设
1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。
2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。
3.有个图书室，占地平方米。
4.村 A.有 B.否
若有，占地平方米，学生人数人。
5.村 A.有 B.否
若有，占地平方米，儿童人数人。
6. 村平方米。
7.村里是否有企业,
A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营),
B.没有
8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织?
A.有 B没有
如果有，有哪些。
9.村民住房主要类型是什么,
A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木
G木建筑 H其它
村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年
翻修一次。
10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
11.村民是否使用自来水, A.是 B否
饮用水主要来源是,
A.经过净化处理的饮用水
B.江河湖水
C.池塘水
D.雨水
E.浅井水
F.深井水
G.其它水
12、水源能否满足全村使用,A.能 B.不能
13.村里污水排放方式,
A.脏水窖
B.排水沟
C.地下水道
D.随意排放
14.村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所,
A(是 B.否
若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电,A(是 B.否
变压器有个，电压等级为
16.全村手机约有部，固定电话约有部。
全村电脑约有台，能不能上网, A.能 B不能
17.村里电视信号情况如何,
A.是有线电视
B.能收看中央台
C.能收看省台
D.只能看市县台
E.基本收不
到
18.当地丧葬方式主要是, A.土葬 B.火葬 C.其他
19.村庄周边是否存在和潜在存在的污染源,
A(是 B.否
若有，污染源类型是
20.您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务,
A(有 B.没有
若有，倾向于使用新能源的类型是
A.沼气
B.太阳能
C.其他
(三)村庄特色
1.本村是:
A.县以上命名的小康村
B.民政部承认的贫困村
C.县以上单位支持的新农村建设试点
村 D.历史文化名村 E.一般居民点 F.其它
2.村里重要资源或者特色资源有,
A.矿产
B.土特产
C.风景名胜古迹
D.特色文化民俗
E.其它如果有，请简单介绍该资
源开发利用情况以及今后发展的一些计
划: 。
3.村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品,
A.是
B.否
如有，请简单介绍开发利用情况: 。
4(村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等,
A.没有
B.有
如果有，请详细说明。
5、村B.有
如果有，请详细说明。
6、村B.有
如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。。
(四)村庄发展
村庄急待解决和完善的方面有哪些,请详细说
明。。
村民入户调查表
(一)个人及家庭基本情况
1.您的性别是: (1)男 (2)女
2.您的年龄(岁)是: 岁，族别族
3.您的受教育程度是:
(1)小学 (2)初中 (3)技校或中专 (4)高中
(5)大学以上 (6)其他
4.您家里共有人,家庭年总收入为(单位:元):
(1),5000 (2)5000,10000 (3)10000,25000
(4)25000,50000 (5),50000
5.您家庭的主要收入来源为:
(1)农业收入 (2)政府部门或事业单位工资收入
(3)打工工资收入 (4)生意经营收入
(5)其他收入 ,,,
6.您目前主要从事的工作类型:
(1)务农 (2)务牧 (3)一般干部 (4)打工
(5)开店做生意 (6)没有工作(7)其他,,,,,
7.您对未来工作方式的选择:
(1)务农 (2)务牧 (3)出租耕地 (4)外出务工
(5)开店做生意 (6)其他
(二)住房情况
1.您家拥有套住房,
(1)1套 (2)2套 (3)3套(4)更多,,
2.您现在居住的房子建于,,,年，房屋面积, ,,平方米，有,,,层，宅基地
亩。
3.您目前的房屋主要用途:
(1)自住 (2)自住-出租混用 (3)出租
(4)其他。
4.您家院落头 (2)否
5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人,
(1)是 (2)否如果有，有,,,人,这些人是否需要新建住房, (1)是 (2)否
6.如果新建房，您希望建在什么地方,
(1)在统一规划新村(2)原地重建 (3)不确定
7.新建的住宅形式您喜欢哪一种,
(1)独门独院 (2)1,2层的联排住宅
(3)3,6层的多层住宅
8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式,
(1)划定宅基地，自己设计，自己建设
(2)划定宅基地，统一设计，自己建设
(3)统一设计，统一建设
(4)其他。
9.关于牲畜的养殖方式您希望,
(1)人畜分离，集中规模化养殖 (2)自家小规模饲养
(3)其他。
(三)村民生活满意度
1.您觉得购物是否方便,
(1)很方便(2)一般 (3)不方便 (4)很不方便
主要原因是。
2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?
(1)很方便(2)方便 (3)一般 (4)不方便
(5)很不方便如不方便，主要原因是。
3.您觉得现在村里的卫生状况如何,
(1)好 (2)一般 (3)差 (4)很差
主要原因是。
4.您日常出行的交通工具主要是(多选),
(1)步行(2)自行车(3)摩托车(4)公交车(5)私人汽车(6)畜力车
5.您出行是否方便,
(1)很方便(2)一般 (3)不方便 (4)很不方便
主要原因是。
6.您看病就医是否方便,
(1)很方便(2)一般 (3)不方便 (4)很不方便
主要原因是。
(四)村庄设施满意度
1.您对本村村庄绿化是否满意,
(1)满意(2)一般 (3)不满意主要原因是。
2.您对村里的休闲场所和设施是否满意,
(1)满意 (2)一般 (3)不满意 (4)很不满意
(5)没有以上设施
3.您觉得本村需要增加哪些公共设施,(多选)
(1)肉菜市场 (2)文化室 (3)运动场地，如篮球场、健身场地卫生所 (5)小学(6)幼儿园 (7)公厕
(8)垃圾收集点 (9)老人之家(托老所)
4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题,(多选)
(1)拆除临时搭建的建筑
(2)拆除危房
(3)道路通畅
(4)道路硬化
(5)改善道路照明，增设路灯
(6)增设垃圾桶
(7)建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施
(8)污水集中处理 4) (
(9)改善村民饮用水问题，建设自来水设施
(10)改善村民住宅之间的绿化环境
(五)新农村建设建议
1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是
(1)改善乡风民俗 (2)保证建设资金 (3)制定科学规划
(4)改善生活环境 (5)其他。
2.您认为最有可能代表本村的标志物(活动)为:
(1)民俗活动 (2)民居建筑 (3)自然风情
(4)名人故里 (5)其他。
3.您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境:
(1)愿意 (2)一般 (3)不愿意
4.您对村庄建设资金支持哪种出资方式:
(1)村民出资 (2)开发商开发后由村民购买 (3)开发商跟村委会合资开发 (4)政
府统一建设后由村民购买 (5)其他
5.如果需要您家拆迁，您怎么看,
(1)无条件接受(2)接受(3)不接受(4)不知道
6.您对政府征地的态度:
(1)支持(2)一般 (3)无所谓 (4)不支持
7.您对本村建设的支持度:
(1)十分支持 (2)支持(3)一般 (4)无所谓
8.您对本村的环境要求是:
(1)好 (2)一般 (3)没什么要求
9.您希望本村的开发强度是:
(1)高强度开发，集约用地 (2)中强度建设，增加绿化
(3)低强度发展，搞好居住环境 (4)无所谓
10.您对本村的绿化要求是:
(1)绿化很多(2)绿化比较多(3)一般就行
(4)没什么要求
11.您对本村的建筑层高要求是:
(1)1-2层 (2)3-4层 (3)4-6层 (4)无所谓
12.您是否希望本村多一点公共活动空间:
(1)十分希望 (2)希望 (3)一般 (4)无所谓
13.关于本村新农村建设其他建议和意见,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,
乡村规划 调研报告2017
乡村规划调研报告2017 导语：乡村规划是(rural planning)乡村的社会、经济、科技等长期发展的总体部署，是指导乡村发展和建设的基本依据。 乡村规划调研报告2017 为全面了解我市乡村村庄规划2017实施情况，进一步推动我市乡村建设2017。根据市人大常委会2017年度的监督工作安排，4月上中旬，市人大常委会调研组就我市美丽乡村村庄规划实施情况开展调研。调研组在市人大常委会叶华副主任的带领下，实地察看了小桥镇、迪口镇等一些乡村村庄规划实施情况，召开座谈会，与镇村干部群众和有关职能部门领导座谈，听取镇、村及相关职能部门工作汇报，现将调研情况报告如下： 一、乡村村庄规划实施情况 1、乡村村庄规划设计：2015和2016年我市共有26个村列入全省“千村整治、百村示范”建设工程，大部分村编制了乡村规划或节点整治方案或乡村旅游规划，其中编制美丽乡村规划的有际村、叶坊、长汀、九匡、巨历口、可建、店村、敷锡、阳泽、后塘、湖头、龙村、慈口、党城、墩上、江墩、白水源等17个村，编制节点整治方案的
有太平、穆墩、定高、安国寺、桂林、大房等6个村，编制乡村旅游规划的有新桥等1个村，未编制美丽乡村规划有北津和桃源等2个村。 2、美丽乡村村庄规划设计费：我市美丽乡村规划编制由乡镇或村直接委托规划设计单位设计，据了解，美丽乡村规划设计费(不含施工图)一个村约5万元，节点整治方案设计费一个村约0.6-2万元，乡村旅游规划设计费一个村约10万元。初步统计，我市26个美丽乡村共投入规划设计费约110万元，大部分资金从“千村整治、百村示范”省级以奖代补资金中列支，市、乡、村三级基本无规划设计经费投入。 3、乡村村庄规划2017实施情况：26个美丽乡村建设村基本按美丽乡村规划进行建设，其中美丽乡村规划实施较好的有湖头、慈口、际村、桃源、可建、后塘、墩上、敷锡、九匡等9个村，实施一般的村庄有江墩、安国寺、党城、上范、桂林、大房、定高、巨力口、太平、龙村、店村、叶坊、阳泽、白水源等14个村，实施相对较滞后的有北津、穆墩、长汀等3个村。 二、乡村村庄规划2017实施存在的问题 一是规划实施难。美丽乡村村庄规划设计单位目前南平市仅一家符合资质，因此，我市大部分美丽乡村村庄规划是委托省外设计单位
镇区基本情况调查表
镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；
农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置
村庄规划调查表汇编
村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四） 9、村庄人口历年增长情况（附表五） 10、村庄人口年龄结构（附表六） 11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话____ 门，移动电话部，占村户数__________ ;每百人普及率 为_%;有线电视和有线广播各普及率为___________ %、 ______ %。 13、村庄供水方法座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为
为_____________________________________________________ ，有机井 _____ 眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为
____ 立方米/时；地下管道埋设深度一般为________ 米；最大管径为 _____ 毫米。 14、村庄雨水主要走向为________ ，汇聚于________ 地方，生活污水的处理方 法______ 。 15、居民生活垃圾处理的方法是_____ ，有何去处________ ，位置在________ 。 16、居民生活燃料主要是_____________ ，液化石油气普及率 _________ % ;沼气______ %。 17、村庄电源主要来自_____________ 供给，村内有______________ 台变压器，各容量为_____________ ；全村年用电量：工业________ 千瓦时；农业_________ 千瓦时；居民生活________ 千瓦时。（若没有统计数字可估算一下） 18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？ 19、基本情况汇总表 二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。
村庄规划村民调查表
村庄规划村民调查问卷尊敬的女士/先生，您好！ 我们是村庄规划项目组工作人员。现针对您所居住的村庄存在的一些问题进行社会调查活动，谢谢您的支持与合作！（请您在认为合适的选项上打勾，在下划线处填写内容） 您的性别：□男□女年龄： 1、您的家庭人口数个，其中外出就业人数个 2、您家一共有作物亩，作物亩，作物亩； 去年经济收入约为万元， 收入来源为：□种植业□养殖业□家庭经营二、三产业□务工收入 3、您对自己的居住条件满意度：□一般□不满意 您觉得不满意的原因（可多选）： □交通不便□配套设施不够□文化娱乐活动偏少 □治安差□周围环境不好□其他原因 4、您认为周边缺少的服务设施有（可多选）： □超市□农贸市场□村民书屋□社区活动中心 □信用社/银行□幼儿园□医疗卫生室□农机生产资料店 □红白喜事举办礼堂□其他 5、您认为周边缺少的基础设施有（可多选）： □污水设施□垃圾收集□停车场□公交等候站□室外小游园 □室外活动场地、健身场所□其他 6、您的主要交通工具：□自行车/电瓶车/摩托车□小汽车□公交车 7、您认为本村最有可能发展的产业是： □种植业，请填写经济作物的名称 □养殖业，请填写养殖动物的名称 □工业，请填写工业类型的名称 □休闲观光农业、农家乐旅游 □其他8、如果您家被拆迁，您愿意接受何种补偿： □按拆除建筑基地面积补偿宅基地 □货币化补偿，拿到钱后自己去买房子或宅基地 □其他方式 9、如果您家的耕地被征用，您愿意接受何种补偿： □用地返还补偿 □货币化补偿 □其他方式 10、如果安置新居，您愿意接受的住宅方式是（并按接受程度的高低排序）： □农村的独立院落 □联排住宅 □多层公寓 排序 11、您认为在本区域有没有应该特别保护的自然资源和历史文化资源： □没有 □有 12、在本轮建设中如果有财政资金，您最希望它用于哪个方面（可多选）： □发展生产□增加生活设施□修缮房子 □改善环境□增加文化娱乐活动 13、您的其他建议
乡村规划村庄基本情况调查表
仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表
2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施
1企业基本情况调查表填表说明
1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照
村庄基本情况调查表
村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）
7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它
村庄规划资料调查清单模版
樟树村调查清单 1、村庄历史（村志） 2、村庄基本情况 a、区域位置（1、画出樟树村在地图上的范围2、确定樟树村在衡阳市的位置） b、地貌类型及气候、地质类型 c、山脉、河流、地标性建筑 d、村域总面积、各类用地面积及个体户庭院面积、宅基地面积 3、基础设施 a、道路（1、道路等级2、各等级道路的宽度3、道路的新旧程度） b、学校（1、幼中小的数量2、幼中小的位置） c、电力（1、村内电力供给状态2、电路的接拉状态3、变压器的稳定性4、电力输送点的数量及位置） d、供水（1、生活用水的主要来源2、工业用水的来源3、供水管道的直径） e、排水系统（1、雨天路面积水情况2、排水系统的主要类型3、排水管径的直径） f、水渠灌溉（1、水渠的长度及通达性） g、公共空间（1、广场的数量及位置2、公园的数量及位置） h、医疗（1、医院或诊所的数量及位置2、诊所的医疗设备基础3、诊所的患者容量） i、村政服务（1、村委会的位置） j、垃圾收集站（1、垃圾转运站2、垃圾桶的数量及分布情况） 4、人口 a、迁出人口 b、外来人口（1、在外务工租房2、长期定居） c、近5年村庄人口总数量
5、文化 a、传统习俗 b、传统美德思想 c、历史文物 6、经济 a、村产总值 b、村民均年收入 c、产业类型（PS：主要是调查各产业的年产总值及近几年产业发展趋势） 1、第一产业 ◆农作物种类、主要农作物 ◆基本农田的面积 ◆大棚种植的主要作物 ◆农田承包制 2、第二产业 ◆工业种类 ◆污染程度 3、第三产业 ◆服务业的种类 ◆店铺的类型及数量
村庄用地现状表
村域用地现状表 村庄基本情况问卷调查 您好，我们是XXXXXX学院的学生，目前我们正在对村庄规划进行调查，希望你能如实填写，谢谢您的配合，祝您生活愉快。 1、家庭人口数量男丁人口数量女丁人口数量 60岁以上的人口数量在校学校人口数量劳动力人数外出打工人数 2、家里建筑房子年代房间数量建筑面积院落面积农业用地面积林业面积 3、家庭主要经济来源每年净收入约主要支出 4、您在该村的居住时间用水是否方便用水来源用电是否方便 5、农业灌溉是否方便水的主要来源家庭用水主要排放地 6、您平时逛街的出行方式为去田土里面干农活的出行方式为 7、您希望您的孩子，小学是在村庄里读书还是去城里读书 8、您受教育的程度您孩子受教育的程度 9、该村的防洪措施是否完善
村庄规划调查表
村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立
方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：
村庄规划调研资料列表
******村庄调研资料清单 1、村庄概况（2016年）； （1）人口及村庄状况 组别 户数 人口 总面积（亩） 耕地面积（亩） 山地面积（亩） （2）产业发展现状及优势 （3）基础设施状况 基础设施主要包括：道路交通、给水工程、污水处理、排水工程、垃圾处理工程、河道（水库）治理工程、公厕改造工程、清洁能源利用八个方面。 现状道路状况（规划新建的也写入其中） 道路名称 级别 宽度 路面质量 长度 备注 产业 产业内容 规模（亩） 产值（万元） 优势及特色 年人均纯收入（元） 第一产业 第二产业 第三产业 总计
给水工程状况 给水设施位置规模服务范围给水管网管径 及长度 备注 污水处理现状 污水处理设施 位置规模服务范围 排水管网管径 及长度 备注雨水排水现状 雨水排放方式管网铺设长度备注 垃圾处理设施现状 垃圾处理设施位置数量备注 河道治理现状 河流名称长度治理内容备注
公厕改造 公厕数量质量备注 清洁能源利用 清洁能源类型数量备注 （4）公共服务设施情况 社区管理中心/村委会 位置规模内容 小学及幼儿园现状 学校名称位置规模在校教师在校学生 文化娱乐设施现状 文化娱乐设施位置规模内容备注
文物保护单位列表现状 名称年代地址结构类型文物保护等级 非物质文化遗产现状 1、村庄发展的口头传承和表述 2、表演艺术 3、社会风俗、礼仪、节庆 4、传统产业的历史与传承 5、传统的手工艺技能 卫生室现状 位置规模配备器械备注 商业网点现状 位置规模内容备注 民居改造状况 位置规模内容备注
2、相关规划的图纸及文字资料； 所在开封市、祥符区的村庄建设规划、朱仙镇总体规划、朱仙镇土地利用总体规划、村庄详细规划（建设规划、村庄资源介绍相关资料、1:1000地形图。） 3、村庄在基础设施、生态环境建设、公共服务设施方面已取得的成绩； 4、近两年镇政府工作报告及村庄发展构想； 5、开封市、祥符区及朱仙镇相关的移民、扶贫政策文件。
村庄规划调研详细提纲
村庄规划调研提纲 一、基础资料 1、文件 a、地方志、地名志、建设志（镇政府） b、人口普查资料（村庄或派出所） c、统计年鉴（镇政府） d、村庄近五年经济状况统计资料 e、村委工作总结及关于经济建设发展计划 f、村庄所在镇中的最近一期总体规划及相关专业规划 g、镇“十三五”计划（经济发展计划） 2、图纸 a、村庄现状地形图1：500—1：2000 b、村庄所在镇区行政图 c、全区行政图 d、村庄土地利用现状图及规划图 二、自然资料 1、自然条件 a、气象与气候：雨量、湿度、温度、风向、风玫瑰图、风速、全年主导风向、 日照等。 b、工程地质及水文地质：地形、地貌、土壤性质、承载力、不适宜建设地区、地下水位、历年 洪水频率、洪水淹没范围及面积。 c、自然灾害：地震、洪水、干旱、滑坡、泥石流 2、自然资源 a、矿产资源：矿产种类、储量、品位、开采条件、分布及目前开发利用情况。 b、土地资源：土地总面积，其中耕地、林地、水面、道路及村庄占地面积、土地利用特点（土 地利用总体规划） c、旅游资源：旅游景点及分布情况、开发利用情况、旅游景点环境容量。 三、人口资料 1、历年人口总数（近五年）★ 2、生育率、死亡率、自然增长率及控制目标 3、机械增长率、迁入迁出的数量及去向、来源、机械增长的原因 4、截至2016年12月，18岁以下、18-35岁、35-60岁、60岁以上的人口数量及比例 5、人口文化程度，高中以上所占比例，学龄儿童入学率、九年义务教育普及率★ 6、劳动力结构，实际从事第一、二、三产业人数、待业人数、剩余劳动力 7、劳动力流向情况，外流劳力去向、流入劳力来源 8、外来暂住人口数（就业、非就业）、流动人口数 9、户数组成情况：3人户及以下*户；4人户*户，5人户*户，5人以上户数*户 老年人口数量及与子女关系★ 四、社会经济资料 1、村庄所在区域位置★ 2、村庄的性质和规模及发展方向★ 3、人均收入、户均收入（年收入）★ 4、农、林、牧、副、渔业各占比例及其各自的产值情况★
村庄基本情况调查表及村民入户调查表
村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表 调查日期:20 年月日 调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它 村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年 翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
大沟村村庄规划村民调查问卷
大沟村村庄规划村民调查问卷 姓名户主性别职业年龄 现有房屋建筑面积（平方米）宅基地面积（平方米） 1、您的家庭人口数 A.1-3人（） B.4-5人（） C.5人以上（） 2、您的家庭月收入？ A.1000元以下（） B.1000-4000元（） C.4000-7000元（） D.7000元-10000元（） E.10000元以上（） 3、家庭收入的主要来源？ A.外出打工（） B.粮食、蔬菜等各种种植业（） C.禽、畜等养殖业（） D.经商（） E.采摘虫草、中药材（） F.物流运输（） G.农家乐经营等旅游服务（） 4、家庭主要开支用于？ A.吃、穿（） B.子女教育（） C.医疗（） D.种子、化肥、农机等（） E.技术培训、文化娱乐（） F.其他（） 5、您对村中的公共活动场所是否满意？ A.非常满意（） B.满意（） C.还可以（） D.不满意（原因为）（） 6、您觉得本村出行方便吗？ A.方便（） B.不太方便（） C.不方便（原因为）（） 7、子女上学是否方便？ A.方便（） B.不太方便（） C.不方便（原因为）（）
8、村里是否组织果农业知识、就业技能等方面的培训？ A.有（） B.没有（） 9、您对村庄面貌、环境卫生满意吗？ A.满意（） B.不太满意（） C.不满意（） 10、您是否愿意拆迁安置？ A.愿意拆迁安置（） B.不愿意拆迁安置（） 11、您是否愿意将自家耕地入村民合作是实现规模化经营？ A.愿意（） B.不愿意（） C.不清楚（） A.农家乐（） B.民宿经营（） C.传统养殖、种植（） D.虫草等中药材种植（） E.旅游服务（接待、摄影、导游、安全）（） 12、您认为可以改善生产生活水平，今后想要发展的诉求为？ A.农家乐（） B.民宿经营（） C.传统养殖、种植（） D.虫草等中药材种植（） E.旅游服务（接待、摄影、导游、安全）（） 12、若发展旅游开发，您倾向于哪种经营方式？ A.自发型（）——居民依托自家房屋自发开发旅游接待 B.政府主导型（）——政府统一引导当地居民改造自家房屋，开发旅游接待 C.协会型（）——业主（村委）成立旅游协会，自行开发管理，居民以服务入股 D.开发商主导型（）——开发商租赁或购买村落房屋，整体开发，独立或分散经营
基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
农村基本情况调查表
农村基本情况调查表 ——汉中地区情况 尊敬的同志，您好！ 我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不 信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以 上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本 不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他 问卷 完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17
村庄规划——群众调查问卷【模板】
附件： 村庄规划——群众调查问卷 您好！为了科学合理编制村庄规划，促进乡村振兴，改善农村生产和生活环境，特邀请您参与此问卷调查。请根据实际情况如实填写，以便更好地指导新农村建设。非常感谢您的参与和帮助！ 一、个人家庭情况调查 1.您是县（市）乡（镇）。您们村距离县城公里，村里一共有多人。您家里一共人，常 年在外地打工的有人。 2.您家的宅基地面积是分，现有耕地亩，2018年现金总收入大概是元。 二、村庄规划建设情况调查（部分可多选，在选项上打“√”） 3.您认为你们村庄建设的：A好；B一般；C乱 4.您们村是否有在耕地内：A挖塘；B建房；C栽树；D抽沙；E以上都没有 5.您对你们村的人居环境：A满意；B还行；C不满意 6.您对村庄规划编制工作的态度是？A、支持B、反对C、无所谓 7.您是否愿意参与到村庄规划编制中？A、愿意B、不愿意C、无所谓 8.您所在的村庄是否编制过规划？A、有B、无C、不了解 9.您所知道的已经编过的村庄规划名称是？A、村庄土地利用规划；B、村庄建设规划；C、其他规划： 10.您认为您们村庄应该咋建：A、另建新村B、原村改造提升C、其他方式： 11.村庄规划建设中，您最关心的问题是？A、住宅布局B、基础设施C、产业发展D、土地利用E、公共服务F、 生态环境G、历史文化保护传承H、其他： 12.过去的5年您是否曾在农村建房，您的房子是如何建的？A未建房；B原址翻建；C村内另划宅基地新建；D自 家责任田内；E 购买他人的空闲宅基地；F其他方式： 13.如果您有建房需求，你会选择：A原址翻建；B村内另划宅基地新建；C自家责任田内；D购买他人空闲宅基地 14.如果您家有空闲宅基地，您愿意：A有偿退出（期望价格：）；B出租；C保留；D拿不准 15.如果您近期有建房或购房计划，你会选择哪里？A县城；B乡镇；C新农村；D省内中小城市；E省外城市 16.如果您有建房计划，你希望建设的户型是？A单层庭院式；B两层庭院式；C多层洋房式；D多层或小高层社区 三、村庄发展诉求调查（可多选，在选项上打“√”） 17.您认为村庄急需改善的方面有哪些？ A、产业发展 B、基础设施 C、教育文化 D、医疗卫生F、其他设施： 18.您认为村庄急需改善的基础设施有哪些？ A、道路 B、供水 C、垃圾收集处理 D、供气 E、污水处理 F、坑塘治理 G、村庄绿化 19.您认为村庄急需改善的公共服务设施有哪些？ A、教育设施 B、文化设施 C、体育设施 D、医疗设施 E、其他方面: 20.您认为城乡之间的差距主要体现在哪些方面？ A、收入差距 B、基础设施 C、教育文化 D、医疗卫生F、社会保障G、其他方面: 21.您认为村庄发展中还存在哪些问题？ 22.您对村庄发展的期盼和建议？
附表1项目县基本情况调查表
附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
(完整版)村庄规划调查问卷
热水塘村村庄规划调查问卷 您好！我们组织这次“村庄规划建设调查活动”的目的是准确了解本村建设的真实状况，并及时掌握您对本村建设的心声和期盼，从而为我们更好地规划建设本村提供科学有效的决策依据。填写本表是不记名的，希望您在填表时不要有任何顾虑，实事求是地在___内填写和在“□”内酌情打“√”。谢谢您真诚的合作。 您的年龄_____________性别___________从事职业__________________ 您的主要收入来源_____________家中是否有人外出打工_____________ 1、您平时的空闲时间主要做些什么？ A.看书（报）□ B.看电视□ C.打牌□ D.喝茶闲聊或走访亲友□ E.其他□ 2、了解各类信息的主要渠道是： A.与人面对面交谈□ B.电视、报纸、网络□ C.电话或手机□ 3、您家人主要出行交通方式是： A.自驾（私家车）□ B.公共车□ C. 自行车□ D.其他 4、您认为村庄经济发展不快的原因是： A. 农业技术落后□ B.农产品成本投入过高□ C.本地经济落后，增收渠道过窄□ 5、您认为本村应该新增一些什么样的基础设施？ A.体育设施□ B.娱乐设施□ C.花园广场□ D.图书室□ 6、本村未来建设中您最担心出现哪些问题？ A.自筹资金比例过高□ B.出现豆腐渣工程□ C.有人从中以权谋私□ 7、您认为本村规划建设过程中需要解决的首要问题是： A.规划的制定□ B.乡风民俗的改善□ C.资金的保证□ D.其他_____________ 8、您和家庭未来想采用以下哪种方式增加家庭收入？ A．发展高效农业□ B.外出打工□ C. 贷款创业□ D.旅游业（开馆子和旅馆）9、如果村庄未来发展旅游业，您更希望如何经营？ A．自己经营□ B.村委会统一经营后分红□ 10、如果提供新的宅基地给您，您愿不愿意从老村中搬出，归还现有宅基地？A．愿意□ B.要有一定的补偿才愿意□ C. 不愿意
村庄基本情况调查问卷
村庄规划基础资料调查 第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案 第二部分村庄基本情况调查问卷 调查日期：20 年月日 调查员： （一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况
村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 （二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。