医院感染监测制度

医院感染监测制度文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。

（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：

（1）一级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发；

B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：

A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上医院感染暴发病例；

B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；

C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

报告程序：

A、同一级暴发；

B、同上；

C、同上。

（3）、三级暴发报告：

报告指标：

A、10例以上医院感染暴发事件；

B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

报告程序：

A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。

B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。

C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。

4、医院感染中传染病的报告：

（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。

（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5、院感病历监测反馈制度：

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。

6、全院综合监测（现患率调查）：

每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

7、目标性监测：

在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

8、病历监测质控标准：

本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。

（二）医院感染病例监测流程

1、目的：

为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。

2、适用范围：

全院临床科室

（三）消毒灭菌效果监测制度

1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。

2.监测范围：全院临床科室

3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：

(1)生物监测：

目的：监测消毒、灭菌后效果。

方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，

使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。

合格指标：

消毒剂细菌含量必须 > 100cfu/ml，不得检出致病微生物。

消毒物品不得检出致病微生物。

灭菌剂不得检出任何微生物。

灭菌物品不得检出任何微生物。

(2)化学监测：

科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。

4、紫外线消毒：

应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次。

5、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒

物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

6、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

（四）环境卫生学监测制度

环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。

1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。

2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院感科按计划定期进行抽查监测。

3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。

(1)I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气

≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，医护人员的卫生手≤10cfu/cm2。 (2)Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3,物体表面≤5cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。

(3)Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气

≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。

(4)Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm22,医护人员

≤15cfucm22。

以上不得检出致病性微生物。

说明：

1、各科室院感护士按监测计划开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约后领取监测物品（肉汤瓶、试管、平板）。如有特殊情况需增加监测标本的，经院感科同意后，可增加标本。

2、供应室、手术室、口腔科的灭菌效果监测（包括灭菌炉生物监测、物品抽检），由科室采送标本。

3、血透室出入口液监测，每月1次，每次2份，由科室采送标本。

4、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查计划对各科室进行抽查监测，遇特殊情况随时增加监测的科室和项目。

（六）2011年目标性监测计划

目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。监测内容包括：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染率、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测，要求相关科室配合，并定时填写和上交监测表格。2011年将重点开展ICU呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿道感染和血管导管相关血液感染的目标性监测。

ICU医院感染目标性监测方案

ICU是医院感染管理的重点部门，也是院感发病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）,严重地影响疾病的预后。如何进一步掌握ICU病人医院感染发病情况、探讨其发生规律和有关危险因素，通过有效实施各种干预措施来降低ICU医院感染，已成为医院感染管理的一项迫切任务。根据《广东省二级综合医院等级评审标准》要求，现结合我院实际情况制定如下监测制度。

一、监测对象

入住重监护病房超过24小时所有患者。

二、监测内容

1、ICU患者住院动态：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数。

2、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（存活、死亡）等。

3、医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置导尿管、是否有气管插管/气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生泌尿道感染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物药敏结果、调查者等。

三、前期准备

1、与监测相关部门进行沟通协调，充分了解监测的方法及意义。

2、对参与监测的医务人员进行培训。

3、做好宣传教育，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工

作顺利开展、监测数据准确收集。

四、数据收集

1、将监测测内容制成表格，每日填写：《ICU病人住院动态登记簿》由ICU监控护士（或主班护士）负责填写，以每日0时截止；“重症监护患者医院感染监控表”、“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。发现医院感染的病人仍需在24小时内填写“医院感染病例监测表”通过内部网进行报告。

2、院感专职人员专人定期到科室收集各类监测数据，及时查看细菌室病原检测报告，掌握发生医院感染的可疑线索。

3、院感专职人员每周到ICU查阅病案，床旁了解病人情况，或与ICU医务人员一同查房。监测时应注意如下信息：

(1)基础疾病：高血压、糖尿病等。

(2)症状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及微生物培养等）。

(3)一般情况：皮肤、粘膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。

(4)带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拨除。

(5)治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。

(6)影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。

4、ICU医院感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染（转入科室报告该例院感时请在院感诊断栏注明“从ICU转入48小时内发生”）。发现医院感染病例时应24小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊断标准参见卫生部《医院感染诊断标准》。

五、资料统计

1、监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充

完善。

2、定期（每月、每季、每年）统计各项感染指标。

3、定期反馈信息。

六、分析应用

1、定期横向、纵向比较各项指标，如与本院历年来的医院感染率进行比较、与其他医院的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找原因，采取相应的控制措施；若感染率过低，应分析是否存在漏报等原因。

2、定期将监测分析数据反馈给相关部门，并采取相应干预措施。

3、定期评估干预措施的有效性。

（七）细菌耐药性监测制度

1、细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。

2、监测调查对象：临床标本分离的病原菌。

3、监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。

4、监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

5、资料分析内容：

1) 不同病原体的构成比。

2) 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

3) 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

4)MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

5)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。

6)VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

6、总结和反馈?结合以往资料总结并公布监测结果，每半年由细菌室提供耐药菌和药敏分析数据，向临床医师和医院医疗质量管理小组反馈。

（八）临床抗菌药物合理应用监测制度

抗菌药物定义：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

1、目的：监测抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。

2、监测对象：住院（出院）病历和门诊处方。

3、监测内容：

3．1基本资料?调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。

3．2 使用抗菌药物资料：感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，经药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。

4、资料分析

1)住院（出院）患者抗菌药物使用率；

2)门诊处方抗菌药物使用率；

3)感染诊断及时性和准确性；抗感染治疗是否合理；围手术期预防用药是否合理；

4)感染检查及时性、必要性；

5)病例、病程及相关医疗文件书写、告知的及时性；

6)使用抗菌药物在药物中的构成比。

5、反馈和通报：

A、每季度在内部网上总结并公布监测结果；

B、向主管院长、医院医疗质量管理小组汇报监测结果；

C、对不合理使用的原则性问题或因不合理使用导致毒付作用增加，以至对病人造成了伤害，酌情扣罚。