中医骨伤科重点：脱位

第七章、脱位

第一节、概论

●脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者称为脱位。

●病因病机：

（1）外因：直接暴力、间接暴力（多见）

（2）内因：年龄（小儿：桡骨头半脱位，先天髋老年：颞颌关节脱位青壮年：外伤性脱位）、性别（男多于女）、职业、体质、解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不同。髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。肩关节相反）、关节的活动范围、病理因素（关节本身的病变，如感染、结核、肿瘤，可引起骨端或关节面损坏）●分类：

（1）脱位病因：

①外伤性：暴力作用

②病理性：关节本身病变

③先天性：胚胎发育异常（小儿先天性髋关节脱位）

④习惯性（常见肩关节）：两次或两次以上反复发生脱位

（2）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位依上段椎体移位方向而定

（3）脱位的时间：新鲜脱位（2-3周内），陈旧性脱位（超过3周）

（4）脱位程度：

①完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。（外伤性多见）

②不全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。（病理性多见）

③单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤

④复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤

（5）脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。

●临床表现：

（1）一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍

①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。

②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。

③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。

（2）特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出

①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形

②关节窝空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。

③弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。

（3）辅助检查：X线检查。

●并发症：

（1）早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染

①骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起

②神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成。通常观察3个月左右。

③血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，很少血管撕裂伤。

④感染：多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底

（2）晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎

（3）①骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。

②骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。

●复位：

（1）闭合复位：欲合先离（牵引）、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉

（2）切开复位适应症：

①合并血管、神经损伤需手术探查、修补者

②有骨折片嵌入关节腔内，影响复位

③合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定

④开放性脱位需手术清创

⑤多次手术复位失败

●脱位固定的位置、目的：

（1）位置：功能位或关节稳定的位置上。

（2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。

（3）时间：2-3周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

第三节、上肢骨折

一、肩关节脱位

●肩关节脱位：又称肩肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。

●肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/3-1/4，肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。

●病因病机：

（1）直接暴力：肩部着地或背后方受打击（少见）（前脱位和后脱位）

（2）间接暴力：传达暴力（喙突下脱位），杠杆作用力（喙突下、盂下脱位）

●主要病理变化：

（1）关节囊前下方撕裂

（2）肱骨头移位（向前脱出）

（3）肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤

（4）同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。

●诊断要点：

（1）病史：明显外伤病史或习惯性脱位史

（2）临床症状：

①伤肩肿胀、疼痛、功能障碍。

②用健侧手托住患侧前臂

③肩峰突出，肩峰下三角肌空虚，肩失去圆形膨隆外形，呈现“方肩”畸形

④弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位

⑤关节盂空虚：常在肩关节前部（腋窝、喙突下、锁骨下）摸到肱骨头

⑥盂下脱位，患肢增长，喙突下、锁骨下脱位，患肢变短。

⑦搭肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性

⑧合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显，可有瘀斑，骨擦音

（3）辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。

●治疗的关键是充分牵引，很少切开复位

●手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法。

（1）拔伸托入法：患者坐位，术者站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插入腋下。第一助手站于病人病人健侧肩后，两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方托起，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。（2）手足牵蹬法：患者仰卧于床上，用拳头大的棉垫置于患侧腋下，以保护软组织; 术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右侧脱位术者用右足，左侧用左足，在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。

●固定方法：搭肩试验+8字绑法

二、肘关节脱位

●肘关节脱位：多发生于青壮年，儿童与老年人少见。

●肘关节包括肱尺关节、肱挠关节、近端尺挠关节。三个关节共在一个关节囊内。

●肘部的三点骨性标志：又称“肘后三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形。这是判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。

●病因病机：

（1）后脱位（多见）：跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，使附着于尺骨粗隆上的肱肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。可伴尺冠状突骨折。

肘关节侧方脱位、分离脱位（很少见）

（2）前脱位（少见）：肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后，将尺骨上部及桡骨头推至肱骨下端前方，导致肘关节前脱位。

●诊断要点：

（1）病史：明显的外伤病史

（2）临床症状与体征

1、后脱位：

①肘部肿胀、疼痛、功能障碍。

②尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚，呈靴状畸形

③患肢缩短，前后径增宽

④肘窝前饱满，可触到肱骨下端

⑤肘关节呈弹性固定于45°左右的半屈曲位

⑥肘后三角关系发生改变

2、前脱位：

①肘部肿胀、疼痛、功能障碍。

②前臂增长

③肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片

④肘关节过伸,屈曲受限

⑤肘后三角关系发生改变

（3）X线：正侧位片，了解脱位类型，明确是否合并骨折。

●肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别：

（1）年龄：脱位多见于青壮年，骨折好发于10岁以下儿童

（2）肘后三角：肘关节脱位时，肘后三角关系发生变化；而肱骨髁上骨折也可呈靴状畸形，而肘后三角关系不改变。

（3）复位后：脱位疼痛消失，骨折不消失

●治疗：

①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶复位法

③固定方法：后脱位固定于屈肘90度

拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引3-5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢将肘关节屈曲，若闻入臼声，说明脱位己整复。或患者仰卧位，术者一手以掌根按住肱骨下端，另一手握住腕部，置前臂于旋后位，牵引3-5分钟后，用力向下按肱骨远段，同时徐徐屈肘，闻及入臼声，脱位成功。

●预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。

三、小儿桡骨头半脱位

●小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”。多发生于5岁以下幼儿。

●小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。

●诊断：

（1）有纵向被牵拉损伤史

（2）伤后肘部疼痛，啼哭，前臂旋前，不敢旋后，不能抬臂取物

（3）被动旋后时疼痛加剧，桡骨头处压痛

（4）局部无明显肿胀，无畸形，X线检查无异常发现

四、髋关节脱位

●指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。

●病因病机：多间接暴力

（1）后脱位（最多见）：多因间接暴力所致，当屈髋90度，过度内旋内收股骨干，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点。此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前方来自腿部、膝部向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，发生后脱位。

（2）前脱位：当髋关节因外力强度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。

（3）中心性脱位：暴力从外侧作用于大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。当暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一起向盆腔内移位，成为中心性脱位。中心性脱位必然引起髋臼骨折。

●诊断要点：

（1）病史：有明显的外伤病史

（2）症状与体征：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。

1、后脱位：

①患肢呈屈髋、屈膝、、内收、内旋、短缩畸形

②臀部膨隆，摸到脱出的股骨头（Netaton线后方）

③大粗隆上移，在Netaton线上方

④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。

2、前脱位：

①患肢呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长。

②腹股沟韧带下方突出，附近可摸到股骨头（Netaton线前方）

③大粗隆下移，在Netaton线下方

④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态。

3、中心性脱位：

①患肢可有缩短。

②腹股沟韧带中点内侧肿胀、压痛

③大粗隆内移

④下腹部有压痛（髋臼骨折形成血肿引起）

临床症状：

（3）辅助检查：髋关节X线摄片。

后脱位：股骨头向髋臼后方脱出

前脱位：股骨头向髋臼前方脱出

中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折

●治疗：

手法复位：

①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法（呈？形）、俯卧下垂法。

回旋法：患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其国窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中其关节有声响者，复位到此成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作形状恰似一个问号“？”（左），故亦称为划问号复位法。

②髋关节前脱位：屈髋拔伸法、反回旋法

固定：皮肤或骨牵引。无骨折，3-4周，合并骨折，2-2个半月

●并发症：

（1）骨折

（2）股骨头缺血性坏死

（3）创伤性关节炎

第八章、筋伤

●筋广义是指全身主要软组织。如皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，韧带，关节囊，滑液囊，关节软骨盘，椎间盘，腱鞘等软组织。狭义是指肌腱，韧带，关节囊。

●病因病机：

（1）外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。

（2）内因：

①年龄

②体质

③解剖结构（解剖结构正常，不易造成筋伤；解剖结构异常，容易造成筋伤）。解剖结构较强，不易造成筋伤。解剖结构胶弱，容易损伤）

●分类：

①根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）、碾压伤

②根据伤筋的程度分类：撕裂伤，断裂伤，筋伤错缝。

③根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）

●诊断：

（1）急性外伤史

●并发症：

（1）小骨片撕脱

（2）神经损伤

（3）损伤性骨化

（4）关节内游离体（关节鼠）：关节内的软骨损伤，软骨脱落、钙化而形成游离体，常随关节的神屈活动而发生位置的改变。多发生在膝关节

（5）骨性关节炎

●治疗

（1）理筋手法

禁忌：①诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓损伤症状者。

②急性筋伤局部肿胀严重者。

③严重的心，脑，肺患者，有出血倾向或血液病患者。

④可疑或已明确诊断有骨关节、软组织肿瘤的患者。

⑤骨关节感染疾病（骨髓炎、骨结核等）的患者

⑥妊娠期妇女

⑦传染性皮肤病及有精神病疾患不能和医生合作者

⑧可疑有骨折、脱位者（早、中期）

⑨老年性骨质疏松症等骨病患者

（2）药物治疗

（3）针灸治疗

（4）针刀治疗

（5）水针疗法

（6）固定治疗：一些比较严重的筋伤→一般固定在功能位

（7）练功活动

（8）牵引疗法

（9）手术

第二节、颈部筋伤

一、颈椎病（重）

●是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列

症状和体征的综合征

●病因病机：多见于40岁以上的中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。

（1）神经根型颈椎病：痹痛型颈椎病，因颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生

（2）脊髓型颈椎病：瘫痪型颈椎病，椎管狭窄，椎间盘突出，骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚

（3）椎动脉型颈椎病：眩晕型颈椎病，颈椎退变，椎节不稳

（4）交感神经型颈椎病：五官型颈椎病

●分型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型。

（1）神经根型（痹痛型颈椎病）

①病史：有颈椎劳累史

②临床症状：颈痛伴上肢放射痛、麻木、持物不稳等

③体征：颈部压痛，受累神经支配的皮肤感觉减退或肌力下降，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压（压顶）试验

阳性。颈5-6椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、食指感觉减退。颈6-7椎间病变时，刺激颈7神经根而引起食、中指感觉减退。

④辅助检查：X线无异样。CT或MRT显示髓核突出，脊神经根受损。

（2）脊椎型（瘫痪型颈椎病）：

①病史：渐进加重，部分患者外伤后加重

②临床症状：下肢无力，行走不稳，腰部束带感，时伴上肢麻木无力，重症者卧床不起。

③体征：颈部活动受限不明显。四肢瘫痪。下肢肌力降低，肌张力增高，病理性阳性。皮肤感觉减退，或伴上肢麻

木无力。霍夫曼征阳性。

④辅助检查：X线显示颈椎退变。CT或MRT显示椎管狭窄，椎间盘突出，脊髓受压。

（3）椎动脉型（眩晕型颈椎病）：

①病史：可有长期伏案工作史

②临床症状：体位性眩晕，头痛，猝倒。

③体征：颈椎生理曲线改变，转颈试验阳性。

④辅助检查：X线显示颈椎不稳，退变。CT或MRT显示椎间盘退变，椎间不稳，生理曲线改变。MRA显示椎动脉狭

窄或迂曲。

（4）交感神经型：

①病史：无明显外伤史

②临床症状：表现多样，头痛，头晕，心动过速，肢体发冷，视物不清，眼球胀痛，耳鸣或听力不清，血压偏低，

等交感神经刺激症状，转动或按压颈部症状加重。

③体征：颈部压痛，可能没有特异性体征。

④辅助检查：X线，CT显示可能有椎间盘变性，突出，节段不稳。

●治疗

治疗原则：缓解症状，减轻或消除神经，脊髓或血管等的压迫。

（1）手法治疗

（2）药物治疗

（3）牵引治疗（头适度前倾10°~15°，牵引的重量从轻重量（2~3kg）开始，可逐渐增加重量至7kg。）（4）其他治疗（针灸，超短波，红外线等）

（5）手术治疗

（6）功能锻炼。