临床诊断学症状学重点

第一节发热

当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

【正常体温与生理变异】

1、体温调节中枢调控：下丘脑视前区- 下丘脑前部（POAH）

通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）

2、腋窝：36 C -37 C ;舌下：36.3 C -37.2 C ;直肠：36.5 C -37.7 C

【病因与分类】

1、感染性发热

2、非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收; （2）抗原-抗体反应; （3）内分泌与代谢疾病; （4）皮肤散热减少; （5 ）体温调节中枢功能失常——特点高热无汗 ;（6）自主功能紊乱。

【发生机制】

1、致热源性发热

（1）外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统T EN-P—体温调节中枢

（2）内源性致热源IL-1 、TNF、PGE2

（3）退热机制：① 非甾体类抗炎药物T前列腺素；②糖皮质激素T IL-1 & AA 代谢产物

2、非致热源性发热

【临床表现】

1、发热的分度（口测法）：37.3 C—低热一38C—中等度热一39C —高热一41 C —超高热

2、发热的临床过程及特点：

（1 ）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战

（2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗

（3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿

【热型及临床意义】

1、稽留热：体温恒定地维持在39-40C 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 C 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。

2、弛张热：又称败血症热型。体温常39C以上，波动幅度大，24小时内波动范围〉2C 但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。

3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。

4、波状热：体温逐渐上升达39 C 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。

5、回归热：体温急骤上升至39 C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。

6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。

伴随症状】

1寒战

2、结膜充血

3、单纯疱疹

4、淋巴结肿大

5、肝脾肿大

6、出血

7、关节肿痛

第二节头痛

【病因】

1. 颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它

2. 颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）

3. 全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他

4. 神经症

【发病机制】

1、疼痛敏感结构

（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感

（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经

（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病

【临床表现】

1. 发病情况一一① 急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染

②慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、

神经症、肌紧张性头痛（青壮

年、情绪）、占位（颅内压增高症状）

2. 头痛部位一一①单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）

②全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）

③眼源性头痛局限于眼眶、前额

3. 头痛性质——①高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛

②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感

③三叉神经痛为电击样或者刺痛

4. 头痛程度一一①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈

②脑肿瘤头痛为中度或轻度

5. 出现与持续时间一一①清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；②晚间：丛集性头痛；

③月经周期：女性偏头痛；④脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期

6. 加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。

②直立时缓解：丛集性头痛；③低头加重：鼻窦炎；④麦角胺缓解：偏头痛; ⑤颈肌急性炎症：运

动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。

【伴随症状】

3、 发热

4、 慢性头痛伴精神症状

5、 慢性头痛突然加剧伴意识障碍

6、 视力障碍

7、 脑膜刺激征

8、 癫痫发作

【原发性头痛的特征 】

偏头痛

紧张性头痛

丛集性头痛

中亠 青春期前1:1

男：女 4:5

5:1

青春期后1:3

家族史 直系亲属80%

常见

罕见

发病年龄 <40岁92% >50岁2%

20-40 岁

20-40 岁

视觉先兆 20%以内

无

无

部位

单侧60%双侧40%

双侧多于单侧 单侧特别是眼眶，眶周，额颞部

压迫性、酸痛性

钻痛、烧灼痛 疼痛性质 50%为搏动性跳痛

紧缩压榨感 刺痛性 疼痛程度 轻度到重度

轻到中度 重度

持续时间 4-72h （儿童可<1h ）

数h 至数d 15-180mi n 发作频率

罕见至频繁 罕见至频繁

发作期1-8/d

平均4-8周期/年

周期性 月经性偏头痛 无

平均1-2周期/年

屮￥吐/〒 恶心90%呕吐30%

单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流

相关特征 + _二

偶有恶心

声、光敏感80%

涕；单侧眼睑下垂 触发因素

占85%多种 紧张及缺乏睡眠 酒精、硝酸盐 头痛期 头痛期和 静止安静，疲乏思睡 行为变化 无变化 常常踱步 痛醒与否

可发生

罕见

经常

蛛网膜下腔出血

1. 突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有

恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛

2. 预警性头痛（渗漏警告）——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感

3. 非外伤性SAH 的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM 15%脑血管造影阴性 -50%良性中脑周围出血：静脉破裂；-50%其他病因：镰状细胞贫血、凝血异常、

滥用药物、原

发或转移性肿瘤、CNS 感染或血管炎

脑肿瘤

1. 原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为 31%-71%

2. 脑肿瘤伴有头痛 8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于 40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小 和中线移位程度有关

3?“典型”头痛：严重、晨起更重、伴恶心呕吐

三叉神经痛 诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至

B.疼痛至少包含以下 4种标准:

① 疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区 ② 疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼

颅内或全身性感染 颅内肿瘤 脑疝 青光眼、脑肿瘤

脑膜炎、蛛网膜下腔出血 脑肿瘤、血管畸形、寄生虫

2min

痛

③疼痛程度严重

④刺激扳机点可诱发疼痛

脑静脉血栓形成

1.80%的病例有头痛

2. 病因围产期多见

3. 常伴有下列体征: 视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；

4. 神经影像学（DSA/MRI/MRV）: CT强化，33%出现“空3征”

第三节水肿

肉眼可见的水肿: 4-5kg 以上。

【发生机制】

1、细胞外液体积=通透系数[ （平均毛细血管内压力- 平均组织间液压力）- （血浆渗透压- 间质渗透压）]- 淋巴液流量

2、机制

（1）毛细血管内静水压升高（CHF急性肾炎、肾衰竭、大量输液）

（2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）

（3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）

（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）

（5 ）淋巴回流受阻（丝虫病）

【临床症状】

A.全身性水肿一一心源性肝源性营养不良性其它

（一）心源性水肿

1. 病因:右心衰。

2. 机制:

①有效循环血量J T肾血流量继发性醛固酮fl钠水潴留（决定水肿程度）

②静脉瘀血T毛细血管滤过压fl组织液生成f回吸收J （决定水肿部位）

③体循环瘀血T肝脏瘀血T肝功损伤T心源性肝硬化T白蛋白血浆胶体渗透压J

3. 特点:（上行性水肿）

①首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；

②活动后明显，休息后减轻或消失③对称性④凹陷性。

4?伴随症状：①颈静脉怒张②肝肿大③消化道症状④胸水、腹水

（二）肾源性水肿

1. 病因：各型肾炎和肾病。

2. 机制：肾排泄水钠J T钠、水潴留

①肾小球超滤系数及滤过率J ②肾小管回吸收钠f（球管失衡）

③大量蛋白尿T低蛋白血症T血浆胶体渗透压J ④肾实质缺血T RASf f醛固酮f

⑤PGI2、PGE0T肾排钠J

3. 特点（下行性水肿）。

①早期晨起眼睑和颜面水肿。②可发展为全身水肿。

③尿改变。④高血压。⑤肾功能损害。

4. 肾源性水肿与心源性水肿的鉴别

肾源性心源性

开始部位眼睑颜面部下行性足踝部上行性

发展快慢常迅速较缓慢

水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小

伴随症状其它肾脏病体征心功能不全体征

（三）肝源性水肿。

1. 病因：见于失代偿期肝硬化。

2. 机制：

①肝门静脉回流受阻T门脉高压静脉回流受阻T肝血窦血量fT

②肝淋巴液回流障碍窦旁间隙淋巴液生成fT肝包膜渗出T腹水

③继发性醛固酮fT钠、水潴留

④低蛋白血症T血浆胶体渗透压J

3. 特点：①腹水。②踝部水肿，渐向上发展。③一般上肢及头、面部无水肿。

4?伴随症状：①肝掌、蜘蛛痣。②黄疸。③肝功异常。④门脉高压。

（四）营养不良性水肿。

1. 病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏T低蛋白血症

2. 机制

①低蛋白血症T血浆胶体渗透压JT水肿②皮下脂肪JT组织疏松T组织压J

③维生素B1缺乏T周围小动脉扩张T V压力fT心功能不全T水肿

3. 特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。

（五）其他全身性水肿。

1. 粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。

2. 经前期紧张综合征：月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。

3. 药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。

4. 结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。

5. 特发性水肿。

病因：原因不明，仅发生于女性。

机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。

特点：①仅发生于女性。

② 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。

6. 血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可 伴有痒感或麻木感。

7. 水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。

8. 妊娠中毒症

9. 垂体前叶功能减退症糖尿病 10. 其他功能性水肿 B.局部性水肿。

病因：①毛细血管通透性f:局部创伤、烧伤、炎症、过敏。

② 静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。 ③ 淋巴回流受阻：丝虫病一象皮腿；淋巴结切除后。

1. 前臂浅n°烧伤T 毛细血管内皮细胞损伤T 毛细血管通透性大量蛋白随组织液渗出， 以水疱的形式积聚。

2. 血栓性静脉炎：①凹陷性肿胀。②皮肤呈暗红色。③色素沉着。④周径较健肢明显增粗。

3. 右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫T 大量淋巴管破坏T

淋巴液积聚于组织间隙。

【伴随表现】

1. 呼吸困难一心源性。

2. 黄疸、腹水、肝脾肿大一肝源性、心源性。

3. 慢性腹泻、手术史、慢性消耗性疾病一营养不良性。

4. 畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠一甲减。

5. 与月经相关的规律性水肿一经前紧张综合征。

6.

蛋白尿、血尿、高血压一一肾源性。

水肿

局限性

肾

肝 贫

甲

特

虹

血

炎

优

笛

性

征

第四节肥胖

【肥胖的测量】

BMI 正常 18.5~23.9 ; > 28，肥胖。

全身性

I *

功妊其