卫生部规定的电子病历标准
卫生部规定电子病历归档后不得修改
[导读]卫生部卫生部日前发布的《电子病历基本规范（试行）》明确规定病人的电子病历归档后不得修改。有效保障了病人电子病历的信息安全。
标签：电子病历修改
电子病历和传统病历相比，虽然有诸多优点，但是安全性一直饱受质疑。病人希望自己的病历很安全，不被人篡改。
卫生部日前发布的《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）中明确，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力；门急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
据介绍，电子病历是一种新的病历记录形式，是指医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档不属于电子病历。
为防止医疗纠纷中院方修改电子病历、侵犯患者权益的现象发生，根据《规范》，电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，并对操作人员的权限实行分级，操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应显示医务人员的电子签名。
《规范》提出，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。门诊电子病历中的门（急）诊病历记录，接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
此外，医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历时，医疗机构要设定相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。根据规定，除医院人员外，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构可以申请调阅、复制电子病历，申请时需留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
《规范》还指出，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下锁定电子病历，并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
江苏省电子病历基本规范
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
已修改住院电子病历书写管理规定
已修改住院电子病历书 写管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
庆中发〔2017〕42号 通知 各科室： 经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。（制度见附件）制度自即日起开始执行。 附件 庆城县岐伯中医医院医务科 2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发 共印10份 庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写 管理制度 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。 一、总体要求 医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全
责。 二、病历文本书写要求 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，下左右各）、行间距（倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、病历书写、打印要求 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、病历复制功能要求 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。 五、病历质量控制及归档要求 一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要
医院电子病历基本规范
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历书写规范
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)
排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24
《电子病历管理办法》
**电子病历管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。 第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规
范》执行。 第二章电子病历的基本要求 第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维； （二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则； （三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。 第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。 第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。 第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
医院医院电子病历制度规定
电子病历管理制度 电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下： 一、电子住院病历的建立 电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。
为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。 二、权限管理设置 电子病历系统统一由信息科管理维护。 医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。 科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。 调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。 三、归档及管理 医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。 病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。 住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。 信息科须对电子住院病历进行灾难备份。 住院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 信息科与病案室要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃
医疗机构病历管理规定(2013版)(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、
入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章病历的保管 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
住院电子病历书写管理制度
住院电子病历书写管理制度（试行） 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。 一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上108.9pt，下40pt，左右各42.55pt）、行间距（1.5倍）、标题（小四号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。 病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历后，放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。 五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，科室主任要对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，由值班护士将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务科、病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。
电子病历管理制度
电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
电子病历系统设计说明要点
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历基本规范制度模板
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历管理制度
电子病历管理制度 1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。 2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。 3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。 4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。 6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。 8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于
书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。 9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写。 10.所有书写内容页内不得空行。 11.如有多个诊断，应该分行标号书写。 12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病
电子病历管理制度
企业管理，人事管理，岗位职责。 电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才 a
门诊电子病历管理规定修订稿
门诊电子病历管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
门诊电子病历管理制度 为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。 二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。 三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。 四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用； 五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历； 六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容； 七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。
卫生部《电子病历基本规范(试行)
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的 通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc 二〇一〇年二月二十二日 电子病历基本规范 （试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身
200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf
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BA─005：电子病历书写管理暂行规定
1 目的 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。 2 具体要求 2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、 审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统， 对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山 东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格 式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病 历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医 院病案质量管理委员会批准。 2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右 各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋 体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格 式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质 病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页 打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合 率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关 内容不得完全雷同。 2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对 全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将 纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历 按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死 亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患 方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电 子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版 本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病 历资料，不得泄露患者的隐私。 3 住院电子病历运转流程 3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基 本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后 需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病