监督检查记录

编码：QRHIG& 5 —03 编号

施工现场勘察记录

编码：QRHIG& 7 —03 编号

图纸会审记录

编码：QR/HI / GC- 07- 02 编号

钢筋焊接记录

编码：QR/ HI / GC- 07 - 10 编号

编码：QR/HI / GC-07- 09

砼标号:

坍落度: 混凝土施工记录

编号:

工程名称

配合比材料水泥砂水

碎石

立方配合比（K g）

配合材料

水泥

种类：产地：

标出厂日期：细骨料

种类产地：

含杂质情况：出厂日期：粗骨料

种类：产地：

含杂质情况：出厂日期：

水灰比: 单位重量比（K g）

模板种类: 脱模方式:

施工日期施工温度天气情况养护方法：养护期：

施工检查结论: 班（组）长:

检查人:

记录人:

日期:

生于忧患，死于安乐《孟子？告子》

舜发于畎亩之中，傅说举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。

故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。

人恒过，然后能改；困于心，衡于虑，而后作；征于色，发于声，而后喻。入则无法家拂士，出则无敌国外患者，国恒亡。

然后知生于忧患，而死于安乐也。

现场劳动保护监督检查员巡视工作记录

表施工现场的劳动保护监督检查员应每隔一定的时间间隔对项目进行监督检查一次，对每一次的监督检查应进行记录，此检查也可以结合安全检查一同进行，对检查出的问题应定人、定时、定措施进行整改，并对整改结果进行复查。现场劳动保护监督检查员巡视工作记录表

施工现场的劳动保护监督检查员应每隔一定的时间间隔对项目进行监督检查一次，对每一次的监督检查应进行记录，此检查也可以结合安全检查一同进行，对检查出的问题应定人、定时、定措施进行整改，并对整改结果进行复查。现场劳动保护监督检查员巡视工作记录表

施工过程监督检查记录表(加强版)

施工过程监督检查记录表施工过程监督检查记录表表格编号1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标受检单位检查部位2号线车站防水施工检查人员曾世超记录表编号问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于2014 年7 月11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证检查人员（签字）：曾世超2014 年7 月10 日原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。施工队负责人：王月迎2014 年7 月10 日纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。制定人：张爱强2014年7 月10 日批准人：郭美林2014 年7 月10 日验证情况：防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。验证人：曾世超2014 年7 月11 日

施工过程监督检查记录表表格编号1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于2014 年7 月19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证检查人员（签字）：曾世超2014 年7 月19日原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。施工队负责人：王月迎2014 年7 月19 日纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。制定人：张爱强2014年7 月19 日批准人：郭美林2014 年7 月19 日验证情况：已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。验证人：曾世超2014 年7 月19 日

施工现场安全检查记录表

施工现场安全检查检验记录目录代号名称页码安6-1 安全检查记录表第484页安6-2 脚手架搭设验收单第509页安6-3 特殊类脚手架搭设验收单第512页安6-3-1 模板支撑系统验收单第529页安6-4 井架与龙门架搭设验收单第549页安6-5 塔式起重机安装(加节)验收单第550页安6-5-1 上回转塔式起重机安装（加节）验收单第551页安6-5-2 下回转塔式起重机安装(加节)验收单第579页安6-5-3 大型机械月检查表（塔式起重机）验收单第582页安6-6 施工升降机安装（加节）验收单第595页安6-6-1 大型机械月检查表（施工电梯）第625页安6-7 落地操作平台搭设验收单第636页安6-8 悬挑式钢平台验收单第638页安6-9 施工现场临时用电验收单第641页

安6-9-1 接地电阻测验记录第653页安6-9-2 移动及手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表第664页安6-9-3 电工巡视维修工作记录卡第674页安6-10 施工机具验收单第690页

安6-1 安全检查记录表说明一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。五、本工程仅提供2000年2月23日—2001年1月30日共24份安全检查记录表，检查类型涉及定期检查、节前、节后检查、公司定期检查、市区安监站检查。由于篇幅有限，自2001年1月30日以后的安全检查记录不再提供。

日常监督检查结果记录表(自修改)

河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表编号：

填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

监督检查记录表

消防监督检查记录编号：［］第号检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查被检查单位（场所）名称：地址：消防安全责任人：电话：消防安全管理人：电话：联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位消防监督检查员：检查时间：年月日时分至时分被检查单位随同检查人员（签名）：一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查及公众聚集场所：验收□经消防安全检查合格文号备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况：管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：

1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况：建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内: □符合标准□不符合标准电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位安全疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准：值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗自动消防设备运行情况：□正常□不正常：消防消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常：控制室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：

安全生产监督检查记录表

秣陵街道安全生产监督检查记录表检查单位：江宁区秣陵街道安全生产管理监督站编号：受检单位地址法人代表企业性质所属社区电话现场检查情况检查时间：年月日时分至时分；整改通知书号：请选择本次开展检查的内容，在选择检查的内容前○内划√，检查时在□内划√ ○一、企业安全生产管理情况检查 1. 是否持有效营业执照：□否□是 7. 是否制定安全管理制度：□否□是 2. 主要负责、管理人员培训状况□否□是 8. 是否制定岗位安全操作规程：□否□是 3. 是否配备安全管理人员：□否□是 9. 是否建立完健全全管理资料：□否□是 4．特种作业人员是否持证上岗：□否□是 10.是否已制定安全事故应急预案□否□是 5. 从业人员是否经过安全培训：□否□是 11.是否针对应急预案开展演练：□否□是 6. 是否开展安全隐患排查治理：□否□是 12.新、改、扩建工程是否三同时□否□是二、企业生产经营场所现场检查 ○1.消防安全：□消防通道堵塞或过窄□未按规定配置应急逃生设施□消防器材配备不足□应急灯和疏散指示标志配置不足□未按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □未按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □未按规定设置安全疏散出口□生产（经营）储存与居住场所设置在同一建筑物内 ○2.设备安全：□裸露旋转运动部位无防护罩（网）□冲压剪设备无保险装置或装置不能正常使用□仪表损坏或未定期保养、检测□特种设备未按规定定期检测 □高热部位无防护措施□设备设施无安全操作规程□危险设备工段无安全警示○3.用电安全：□电气装置带电部分裸露□电气线路乱拉乱接或老化□电气线路绝缘保护层破损□临时用电操作不规范□设备无漏电保护装置或不能使用□配电箱无防护罩 □无安全用电警示标志□电气装置附近堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用不规范○4.易燃、易爆场所： □电气设备不符合防爆要求□无静电防护、消除措施□未设防雷装置或定期检测 □未建立执行动火审批制度□无防火防爆警示标志或不足□无易燃气、液体浓度报警 □使用铁制、塑胶等易产生火花、静电的工具□未设置通风降温设施 ○5.有毒有害及危险作业： □未配备个人防护用品□个人劳动防护用品使用不当□无通风除尘措施 □毒、尘源设置不合理□未对作业人员进行健康监护□作业场所无定期检测 □密闭空间等作业无监护□未设置临时救护设施□危险作业无监护 ○6.仓储、作业空间： □沟、坑、井无盖或护栏□高处作业平台无护栏□作业空间不符合规范要求

特种设备现场安全监督检查记录

特种设备现场安全检查基本要求一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查：（一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）特种设备使用单位；（三）特种设备安装改造维修单位；（四）气体充装单位；（五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查：（一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）检验检测机构；（三）鉴定评审机构；（四）事故高发设备生产、使用单位。市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。七、日常检查应当符合以下时限要求：（一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。（二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。（三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。（四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求：（一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，

信息系统监督检查制度及巡检记录表格.doc

某单位信息系统监督检查制度第一章总则第一条为加强和规范某单位信息系统安全监督检查工作，保障系统安全稳定运行，根据国家信息安全等级保护有关规定和信息系统安全有关管理规定制定本制度。第二条本制度适用于某单位所属计算机信息系统建设、使用和运维管理中安全工作的监督检查。第三条安全主管部门负责组织监督检查工作。人员管理、教育相关检查由主管人事部门具体执行，安全技术相关检查由某单位网络信息中心等技术部门具体执行。某单位网络信息中心安全审计员负责信息系统日常监督审计。第二章实施细则第四条检查内容包括各项信息系统技术措施有效性和安全管理制度执行情况。第五条计算机、网络和移动存储介质的专项检查应填写检查登记表，检查结果汇总后报某单位信息化工作领导小组办公室，发现问题及时整改。第六条每年至少两次对系统进行安全性能检测，确保系统安全稳定运行。第七条系统安全性能检测由系统管理员、安全管理员和

安全审计员共同完成。第八条利用漏洞扫描等工具对整个系统进行安全检查，进行网络系统安全分析、应用系统安全分析、安全防护系统安全分析、用户终端安全分析，发现漏洞或安全隐患及时采取整改措施。第九条安全检查情况和整改操作应及时登记和记录。（一）网络设备和网络服务器安全性能检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《网络系统安全性能检测表》。（二）应用系统安全性能检测由应用系统开发管理员负责，并根据检测情况填写《应用系统安全性能检测表》。（三）安全防护系统安全性能检测由安全管理员负责，并根据检测情况填写《安全系统安全性能检测表》。（四）用户终端安全检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《终端用户安全性能检测表》。（五）漏洞扫描安全检测由系统管理员负责，并根据检测情况填写《系统漏洞扫描安全性能检测表》。第十条安全管理员汇总各类安全性能检测表和整改情况后上报某单位信息化工作领导小组办公室和有关领导。第三章附则第十一条本规定由某单位网络信息中心负责解释。第十二条本规定自发布之日起施行。

现场安全监督检查记录

现场安全（环境卫生）监督检查记录编号：顺序号：部门名称检查内容检查结果整改内容备注办公室1. 地面、窗户、卫生状况是否符合要求 2. 有无随意丢弃垃圾现象 3. 文件编写、发放情况是否记录完整 4. 人员培训是否到位 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否生产部（含车间）1. 是否编写工艺文件、 2.设备操作是否按工艺文件操作 3. 有无重大机械伤害作 4. 设备是否定期维护、保养纪录是否完整 5.地面窗户卫生状况是否干净 6.仓库产品标识情况是否明确 7.成品是否分区管理是否到位 8.仓库产品的防护情况是否到位 9．生产任务是否按时完成 10．是否出现过质量事故 11.特殊过程是否进行确认 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否质检部1. 是否严格执行检验文件规定 2. 计量器具的是否有效运行 3 检验记录是否清晰有效 4 计量器具登记是否齐全 5 计量器具是否在有效期内 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否供应1.是否对供方进行了有效的评价（调查考察） 2. 采购主要原材料是否严格按合格供方名录采购。 3. 采购记录是否完整 4. 文件合同是否整齐完整 5．采购合同是否登记 6．新材料供方是否得到评价 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否销售1. 是否顾客满意度进行了评价 2. 重要合同是否进行了评审记录完整 3. 文件摆放，办公卫生是否整洁 4. 销售任务是否及时完成 5．是否出现过质量投诉 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否

施工过程监督检查记录表加强版

施工过程监督检查记录表

施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标受检单位检查部位 2号线车站防水施工记录表编号检查人员曾世超问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。处理意见： 1、上述问题的处理要求：进行整改并采取纠正措施□进行整改□采取纠正措施□√2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取：现场验证□书面验证□√检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日验证情况：防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。日 11 月 7 年 2014 曾世超验证人：施工过程监督检查记录表

施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标受检单位检查部位 2号线车站钢筋丝头加工检查人员记录表编号曾世超问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。处理意见： 1、上述问题的处理要求：进行整改并采取纠正措施□进行整改□采取纠正措施□√2、上述问题的处理限于 2014

年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取：现场验证□书面验证□√检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日验证情况：已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。日 19 月 7 年 2014 曾世超验证人：施工过程监督检查记录表

2施工现场每月检查表

施工现场每月安全检查记录项目名称：检查时间：年月日序号检查项目基本要求检查结果整改意见整改结果脚手架 1 立杆基础（落地式）基础平整、底座或垫木齐全、扫地杆件齐全、排水措施到位 2 悬挑梁及架体稳定（悬挑式）悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及连接良好 3 架体基础及稳定性（门型）基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全 4 附着支撑设置（附着升降式）附着点稳固、主框架与附着点连接牢固 5 升降装置（附着升降式）装置齐全有效 6 防坠落、导向防倾斜装置（附着升降式）装置齐全有效 7 安全装置（吊蓝式）装置齐全有效 8 吊蓝架体稳定性（吊蓝式）按照规定采取固定措施 9 架体与建筑结构拉接按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固 10 杆件间距及搭接情况立杆及大、小横杆间距符合规定且相互之间搭接满足规范要求 11 脚手板与防护栏杆脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设置防护栏杆及挡脚板 12 剪刀撑设置是否按照规范搭设、有无缺失等 13 架体内防护情况不超过10m 设置水平防护网 14 卸料平台自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位 15 通道设置按照规定设置通道且牢固 16 荷载架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放 17 作业人员操作情况无违章操作、按规定使用安全带及安全帽 18 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性 19 验收及日常维保记录各阶段验收记录齐全、日常维保记录齐全 20 安全交底安全交底记录真实、齐全 21 持证上岗情况证件齐全、人证相符

22 本周排查隐患整改情况整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限） 23 其他符合施工现场有关安全要求基坑支护 1 临边防护防护措施到位且稳固 2 坑壁支护按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形 3 排水措施已按方案设置排水措施、排水畅通 4 坑边荷载物料堆放距离坑边间距符合要求 5 通道设置上下通道符合安全要求 6 作业环境确保足够作业面、满足现场施工需要 7 土石方开挖作业人员及机械无违章操作 8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性 9 日常安全检查记录记录真实、齐全 10 安全交底安全交底记录真实、齐全 11 本周排查隐患整改情况整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限） 12 其他符合施工现场有关安全要求模板工程 1 立杆稳定性材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定 2 纵横向水平杆件设置按照规定设置纵横向水平杆 3 剪刀撑设置按照规定设置、无缺失 4 模板存放大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放 5 施工荷载严禁超载、不均匀施加较大荷载 6 作业环境安全防护措施到位、满足实际施工需要 7 作业工人操作情况无违章操作现象 8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性

卫生监督协管现场巡查记录

备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件2：卫生监督协管现场巡查记录（食品安全信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查机关： __________ 卫生局巡查时间：年月日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1. 在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是（）否（） 2. 开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；是（）否（） 3. 及时向群众宣传食品安全预警公告；是（）否（） 4. 开展聚餐申请备案登记管理。是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：卫生监督协管员签名: 被巡查对象签名: 附件1:

备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件4：（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查机关： _____________________ 卫生局巡查时间：年月日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1. 在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是（）否（） 2. 开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是（）否（） 3. 在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：卫生监督协管员签名: 被巡查对象签名:

保密监督检查记录表

保密监督检查记录表保密检查人姓名检查时间 1、近三个月内是否产生过涉密文件或电子文档, 是? 是否对定密工作进行了指导和监督, 是? 否? 涉密文件或电子文档是否按规定进行管理, 是? 否? 否? 2、近三个月内是否有需要变更密级或解密的项目或文件, 是? 是否对变更密级工作进行了指导和监督, 是? 否? 否? 3、近三个月内是否举办过涉密会议, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 是否指定了保密责任人, 是? 否? 是否有保密管理机构进行了全面监督, 是? 否? 会议文件是否由专人保管, 是? 否? 否? 4、近三个月内是否进行了涉密试验, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 是否指定了保密责任人, 是? 否? 检是否由保密管理机构进行了全面监督, 是? 否? 试验现场的文件是否由专人保管, 是? 否? 查否? 5、近三个月内是否进行了涉外活动, 记

是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 录出国(境)人员是否签订了保密责任书, 是? 否? 否? 6、近三个月内是否对外提供过资料或物品, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 提供密品密件是否与接收方签订了保密协议,(如提供的资料或物品不涉密可不选择) 是? 否? 否? 7、近三个月内是否由涉密人员撰写过文章或论文, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 否? 8、三个月内是否对保密要害部门进行过检查, 是? 保密要害部门管理规定是否得到遵守, 是? 否? 保密要害部门保密措施是否有效, 是? 否? 否? 9、近三个月内对涉密人员保密自查表是否进行了审核, 是? 否? 10、近三个月内涉密人员有无变动, 是? 新增涉密人员有无按规定进行了审查, 是? 否? 离职的涉密人员有无按规定进行审批和管理，并对涉密文件进行清退处理, 是? 否? 否?