B超申请单模板[技巧]

******人民医院

超声检查申请单 (?B超?彩超 ) ?急诊!

姓名: (正楷字填写)年龄: 床号: 住院号: 性别:?男?女科室: 内科/外科?妇产?中医?急诊?五官?儿科临床诊断: 既往超声检查提示:

病史/检查目的:

检查项目检查之前准备 1.?腹部单项目?:?肝?胆?胰?脾?双肾空腹8h以

上，前一日清淡饮食 2.?泌尿系单项目?:?双肾?输尿管?膀胱?前列腺适当饮水充盈膀胱

单项目?:?双肾?肾上腺?残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.?妇科(子宫、附件) 充分饮水，充盈膀胱 4.?产科(胎儿及附属物) 孕龄<3月需适当充盈膀胱

16.?颈部动脉血管.? 颈部— 5.?心脏

静脉血管

7.?右?左?双下肢动脉血8.?右?左?双上肢动脉血—管 ?右?左?双下肢静脉

管. ?右?左?双上肢静脉

血管血管

9.?肾动脉 10.?腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食 11.?胸腔?定位 12.?腹腔?定位— 13?双眼 14.?甲状腺 15.?乳腺 16?腹股沟—其他项目: 划价:?已上机/上机护士: ?先做后上机/申请医师: /

检查地址:门诊楼超声检查室申请日期:20 年月日

b超报告模板

肝脏大小、形态正常，肝密度均匀，未见局灶性密度异常，肝血管走行正常，肝外胆管无扩，脾不大，胆囊不大，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化。双侧输尿管走行区未见明显异常，腹腔肠道结构未见明显大的肿块影，盆腔膀胱充盈良好，壁光滑无增厚，前列腺大小形态尚正常，未见异常密度，双侧精囊腺正常，直肠可见造影剂充填，肠壁未见明显增厚，盆腔未见明显肿大淋巴结。 1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。 2.盆腔未见明显异常。肝脏大小、形态正常，肝密度均匀，未见局灶性密度异常，肝血管走行正常，肝外胆管无扩，脾不大，胆囊不大，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化。双侧输尿管走行区未见明显异常，腹腔肠道结构未见明显大的肿块影，盆腔膀胱充盈良好，壁光滑均匀，子宫大小形态正常，密度均匀，双侧附件区未见明显异常密度影，直肠可见造影剂充填，肠壁未见明显增厚，子宫直肠窝未见明显异常，盆腔未见明显肿大淋巴结。 1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。 2.盆腔未见明显异常。肝脏大小、形态正常，肝密度均匀，未见局灶性密度异常，肝血管走行正常，肝外胆管无扩，脾不大，胆囊不大，胰腺大小形态及密度正常，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化。肝、胆、脾、胰未见明显异常。肝脏大小、形态正常，肝密度均匀，未见局灶性密度异常，肝血管走行正常，肝外胆管无扩，脾不大，胆囊不大，胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化。肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。扫描示肝左叶/右叶胆管局灶性扩，其可见多发斑块状高密度结影，肝门区左/右肝管/总肝管无/亦扩，未见/并可见结影，胆总管扩，可见圆形高密度结灶。肝未见其它实性病灶，脾不大/稍大，胆囊壁稍增厚，体积稍大，其可见高密度灶，胰腺大小形态及密度正常，腹膜后未见明显肿大淋巴结。 1.肝左/右叶肝胆管结局灶性胆管扩。 2.左/右肝管/肝总管/胆总管结并胆管扩。 3.慢性胆囊炎。平扫示胆囊不大/略大，壁稍增厚，胆囊可见点状/圆形/团块状致密高密度影，最大径为 cm,边缘光滑/毛糙，肝脏大小形态正常，未见局灶性密度异常，胆管无扩，脾不大/稍大，胰腺大小形态及密度正常，腹膜后未见明显肿大淋巴结。胆结，慢性胆囊炎。扫描示肝右/左叶见一占位性病变，边界尚清楚，有一包膜，大小约为X X cm,平扫呈略低密度，ＣＴ值为 Hu，密度均匀/略不均匀，动态增强扫描病灶增强特点符合"快进快出"改变，即动脉期病灶明显均匀／不均匀强化，门脉期强化程度下降，延迟扫描病灶呈低密度，肝胆管无扩，门脉期门静脉充盈良好／右／左支充盈缺损，脾大个肋单元，肝可见液性信号影，胆囊大小及形态正常，胆囊壁略厚，胰腺无异常，腹膜后未见肿大淋巴结／可见个别小淋巴结，。 1.肝右/左叶占位性病变，性质考虑为原发性结节型肝癌。 2.肝硬化，脾大，腹水。 3.门静脉癌栓形成肝癌碘油介入治疗后复查，平扫示病灶大小约为 X cm，碘油沉积良好/不良，呈均匀完全沉积/ 不均匀斑片状沉积，部可见低密度影，增强扫描后病灶未见明显强化/病灶部低密度区/边缘可见强化，门静脉主干/左/右支可见充盈缺损，肝胆管无扩，脾大个肋单元，肝可见弧形液性密度影，胆囊大小及形态正常，胰腺无异常，腹膜后可见数个直径为 1cm的肿大淋巴结。 1.肝右／左叶肝癌碘油栓塞术后碘油沉积良好，肿瘤坏死。肝右/左叶肝癌碘油栓塞术后碘油沉积不良，肿瘤部分存活。 2门静脉癌栓/肝子灶/腹膜后淋巴结转移。

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玉林市第二人民医院超声检查报告单机台号：检查号：报告医生：姓名：朱江兰性别：女年龄：29岁仪器型号：门诊号：床号：住院号：送检科室：门诊检查部位：产科超声所见：膀胱充盈良好，子宫增大，前位，宫壁回声均匀，宫腔内可见一妊娠囊，大小3 4.5*14.1MM，壁厚,张力好,内见点胚芽,见搏动性组织,余宫肌光点分布均匀。双侧卵巢可显示，双侧附件区未见明显异常回声。超声提示：宫内妊娠，胚胎存活。根据生物学测量，估计孕龄约为7周。报告日期：2016-3-6 送检医生：本报告仅供参考，签字有效！

XX大学生实习报告总结3000字社会实践只是一种磨练的过程。对于结果，我们应该有这样的胸襟：不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。打一份工，为以后的成功奠基吧! 在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校的理论学习有一定的差距。在这次实践中，这一点我感受很深。在学校，理论学习的很多，而且是多方面的，几乎是面面俱到的，而实际工作中，可能会遇到书本上没学到的，又可能是书本上的知识一点都用不上的情况。或许工作中运用到的只是简单的问题，只要套公式就能完成一项任务，有时候你会埋怨，实

检验报告单书写制度

检验科检验报告单书写制度 1、检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据,也是病人知情权的一种体现,因此,对检验单内容、格式报告及发放有必要作详细的规定,指导检验人员正确书写检验报告,为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2、检验结果审核人员和检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责,实行双签字制度。科主任对检验报告发放流程及监督负责。 3、临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别1年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类,送检日期、送检医生),对申请内容含糊不清或缺项的,本科人员应退回修改,并在标本拒收记录本上登记。 4、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围,异常值提示,唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名,报告单书写必须规范,严禁涂改,严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 5、检验报告经审核后,门诊病人自取,病区的检验报告单由病房值班护士来取送到病区,在报告单发放过程中,要注意保护好病人的隱私,不得随意泄漏病人检验结果,病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历查看病人检验报告。6、即时检验(POCT)检验报告;由检验科负责质量监管，报告单书写要求有专用POCT报告格式,检验科定期检查POCT检验报告书写质量,对书写不规范,采用热敏纸打印单位用错,缺项等报告单,及时纠正。 7、发送报告单时严格执行查对制度,避免报告单的丢失,遗落,报告单如有丢失,实验室负责查找、补发报告。 8、检验报告单应严格执行生物安全相关规定,污染的报告单必须经消毒后再发放。 9、检验报告单发放时间规定：急诊优先原则。 10、临床医生和护士收到报告单应买善保管,粘则在病历上应整齐，严禁在检验报告单上任意涂改、划线、做记号或列公式等不规范的行为。

B超报告书写模板

超声图像特征: 贲门形态规整，显像剂通过顺利，胃底充盈佳,周壁光渭，胃体窦壁层次结构清晰，透声隹，粘膜皱壁无殊，胃蠕动正常，幽门通过好，十二指肠球部充盈良好，周壁光滑。由于胃，十二指肠解剖位置特殊，部分胃壁肠管未探及。由于病人肠胀气，部分胃壁肠管未探及。超声图像特征: 贲门形态规整，显像剂通过顺利，胃底充盈佳,胃体窦壁层次结构清晰，透声隹，胃窦部粘膜皱壁回声减低，可见强光点粘附，胃蠕动增快，幽门通过好，十二指肠球部充盈良好，周壁光滑。由于胃，十二指肠解剖位置特殊，部分胃壁肠管未探及。返流性胃炎超声图像特征: 贲门形态规整，显像剂通过顺利，胃充盈佳,胃窦部及胃小弯粘膜可见增厚，厚约5mm,胃壁层次结构欠清晰，回声减低，表面可见少许强回声光斑粘附，胃蠕动正常，幽门通过好，十二指肠球部充盈欠佳，周壁光滑。由于十二指肠解剖位置特殊，部分胃壁肠管未探及。浅表性胃炎贲门形态规整，显像剂通过顺利，胃充盈佳,胃体粘膜弥漫性病变增厚，回声减低，粘膜表面可见强回声光斑粘附，胃蠕动正常，幽门通过好，十二指肠球部充盈欠佳，周壁欠光滑。由于胃十二指肠解剖位置特殊，部分胃壁肠管未探及。糜烂性胃炎伴十二指肠球部炎症。胃壁弥漫性异常改变符合糜烂性炎性改变声像贲门形态规整，显像剂通过顺利，胃充盈佳,胃体窦部及胃角粘膜呈弥漫性变薄，粘膜表面呈平坦、光洁改变，胃壁层次结构欠清晰，胃蠕动正常//减弱，幽门通过好，十二指肠球部充盈欠佳，周壁光滑。由于十二指肠解剖位置特殊，部分胃壁肠管未探及。萎缩性胃炎

胃壁弥漫性异常改变符合萎缩性炎性改变声像双肾形态体积正常，轮廓清，双肾皮髓质清晰，实质回声分布均匀，双肾集合系统未见分离，左肾集合系统扩张 mm,于左侧肾窦内上中下极可见一大小约mmXmm点团状强回声，后伴无声影。未见占位性病变。 CDFI显示双肾血流良好。双侧输尿管未见扩张。左右侧输尿管上中段见扩张 mm. ？段可见一大小约mmXmm强回声光团，后伴无声影,中下段因肠气影响及膀胱充盈欠佳，显示不清。膀胱充盈可，壁光滑[毛糙],壁不厚 mm。腔内未见异常声像图。前列腺形态大小正常，大小约mmXmmXmm，边缘整齐，连续性好，包膜完整，轮廓清晰，实质回声均匀，未见明显占位性病变。双肾输尿管膀胱前列腺未见占位声像图双肾结石并积水侧输尿积液并结石请结合临床双侧肾脏大小正常、轮廓尚清晰、形态规则，包膜完整，肾实质回声均匀；双肾集合系统光带未见分离，未见明显占位；左、右肾集合系统扩张mm,上中下盏见一mmXmm强回声光团，后伴声影。双侧输尿管未见扩张。侧输尿管上中下段扩张 mm,可见上中下段远端见一大小约为 mmXmm强回声光团，后伴声影，中下段因肠气影响显示不清；侧输尿管未见扩张。膀胱充盈，壁薄光带连续，内膜平滑，局部未见明显增厚，未见占位性病变。双肾未见结石或肿物声像。左右输尿管结石并左右肾少量积液。双肾双侧输尿管膀胱未见占位双肾形态体积正常，轮廓清，双肾皮髓质清晰，实质回声分布均匀，左肾集合系统未见分离，右肾集合系统扩张6mm,双侧肾盏内均可见泥沙样点状强回声，声影不明显。左侧输尿管未见扩张。右侧输尿管上中段见扩张5mm. 中下段因肠气影响及膀胱充盈欠佳，显示不清。膀胱充盈可，壁光滑,壁不厚。腔内未见异常声像图。宫内单胎妊娠，胎儿头/横/臀位，双顶径 mm，颅骨光环完整，脑中线居中侧脑室对称，股骨长约 mm,胎儿颈部皮肤见"U"型压迹,脊柱连续无中断，胎心胎动良好,胎心规律,约？？？次/分钟。胎盘位于底前/后/左/右侧/壁，厚约38mm，实质回声均匀；可见强回声光点圈环，部分见钙化。//胎盘下缘完全部分庶盖距

CT检查申请单样表

XX医院 CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。年月日

● 孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。 ● 在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。 CT检查注意事项 ● 检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。 ● CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。 ● 增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。 ● 婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。 ● 做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂，做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。做过消化道钡餐检查患者，须一周以后才能进行腹部CT检查。 ● 检查报告单领取时间：急诊检查半小时内领取，常规检查2小时内领取。住院病人检查报告由放射科医生于检查当日下午送到临床各科室。如遇有疑难病例需会诊讨论时，检查报告领取时间另行通知。

《消防安全检查申报表》填写模板word版本

消防安全检查申报表一、适用范围《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。二、程序要求《中华人民共和国消防法》第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。三、制作要求《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。本文书为填充型文书，由首部、正文组成。（一）首部。 “申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，

化验单申请单模板

XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG 口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查口8 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它：检验项目：口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。

各类检查申请单的发放

各类检查、治疗申请和报告单书写规范和要求一、基本要求 1、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄（岁、月或天）、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊需写时分）。如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明”急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。 2、报告单亦应参考上述要求填写清楚。如报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级审核签字，或重新书写。 3、如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明或另择时间。 4、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检查标本的结果。 5、生化、放免及其他特殊检验项目用数字报告者，必须附加参考范围。所以测定结果必须用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位。 6、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本要求”。二、放射性（一）X线检查

1、申请单：（1）、按“基本要求”并加填原X线号码（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。（3）、申请检查部位、方法和目的。（4）、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果。 2、报告单：（1）、、按“基本要求”填写报告单。（2）、检查方法及序号。（3）、重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。（4）、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态结构改变和功能或动态变化。（5）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化。（6）、科学的提出诊断意见：1、肯定性诊断意见2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。（7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核

消防安全检查申报表(样本)

消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期：

说明 1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。 2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。 5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。 9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图; （4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

检验检测机构资质认定申请书模板(DOC)

附件13：检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况：资质认定证书编号：证书有效期至：

检验申请批复单(样表)

2018太湖县江塘乡村级道路畅通工程检验申请批复单承包单位：安徽太平建筑工程有限公司监理单位：中经国际工程监理集团有限公司工程项目东升村环村北路0.8km（非贫困村）工程地点及桩号K0+00-K0+150路面工程具体部位基层填隙碎石铺筑检验内容宽度、横坡、平整度、厚度、压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签字：日期：本项目可以继续进行本项目不可以继续进行质量证明附件： 1、路面宽度检查记录 2、横坡测量检查记录 3、路面平整度检查记录 4、路面厚度检查记录驻地监理工程师意见：日期：承包人收到日期、时间：签字：日期： 2018太湖县江塘乡村级道路畅通工程

检验申请批复单承包单位：安徽太平建筑工程有限公司监理单位：中经国际工程监理集团有限公司工程项目东升村环村北路0.8km（非贫困村）工程地点及桩号K0+150-K0+300路面工程具体部位基层填隙碎石铺筑检验内容宽度、横坡、平整度、厚度、压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签字：日期：本项目可以继续进行：质量证明附件： 1、路面宽度检查记录 2、横坡测量检查记录 3、路面平整度检查记录 4、路面厚度检查记录监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：日期： 2018太湖县江塘乡村级道路畅通工程

检验申请批复单承包单位：安徽太平建筑工程有限公司监理单位：中经国际工程监理集团有限公司工程项目东升村环村北路0.8km（非贫困村）工程地点及桩号K0+300-K0+450路面工程具体部位基层填隙碎石铺筑检验内容宽度、横坡、平整度、厚度、压实度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签字：日期：本项目可以继续进行：质量证明附件： 1、路面宽度检查记录 2、横坡测量检查记录 3、路面平整度检查记录 4、路面厚度检查记录监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：日期： 2018太湖县江塘乡村级道路畅通工程

检验报告发放制度

检验报告发放制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

检验报告发放制度 1．目的：检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2．适用范围：适用于本科所有检验报告单的书写和发放。 3．职责：检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。科主任对检验报告发放流程及监督负责。计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。 4．要求： (1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 (2)检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报

告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 (3)检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或发票取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。 (4)发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找记录补发报告。 (5)检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。 (6)检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则，具体参照“检验报告公开承诺公示” (7)临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报单上任意的涂改、划线做记号或列公式等不规范的行为。 (8)检验报告存盘由本院计算机中负责。

检验报告单发放管理制度范本

内部管理制度系列检验报告单发放制度（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-16980检验报告单发放制度 Inspection report issuance system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 1.目的: 检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2.适用范围: 适用于本科所有检验报告单的书写和发放。 3.职责: 检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。科主任对检验报告发放流程及监督负责。计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。

4.要求: (1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 (2)检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 (3)检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。

CT检查申请单样表

XX医院 CT检查申请单

放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。 ●患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 ●应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。 ●患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。 ●孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。 ●在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。 CT检查注意事项 ●检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。 ●CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。做心脏及冠状动脉CT 检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。 ●增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。 ●婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。 ●做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂，做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。做过消化道钡餐检查患者，须一周以后才能进行腹部CT检查。 ●检查报告单领取时间：急诊检查半小时内领取，常规检查2小时内领取。住院病人检查报告由放射科医生于检查当日下午送到临床各科室。如遇有疑难病例需会诊讨论时，检查报告领取时间另行通知。

血常规检验报告单模板

血常规检验报告单模板篇一：化验单申请单模板 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 ※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。篇二：血常规模板乐陵市化楼镇张屯社区卫生服务中心检验报告单姓名：张洁性别：标本种类：血液标本号：常401 性别：女科室：门诊床号：送检医生：年龄：26

岁备注：诊断：结果项目白细胞淋巴细胞百分比单核细胞百分比中性粒细胞百分比嗜酸细胞百分比嗜碱细胞百分比淋巴细胞绝对值单核细胞绝对值中性粒细胞绝对值嗜酸细胞绝对值嗜碱细胞绝对值单位 *10^9/L % % % % % *10^9/L *10^9/L *10^9/L 10^9/L 10^9/L 参考值项目红细胞血红蛋白红细胞压积结果 143 348 226 单位

*10^12/L g/L % fL Pg g/L % *10^9/L fL % % 参考值 110-150 35-49 80-100 27-34 320-360 平均红细胞体积平均血红蛋白量平均血红蛋白浓度红细胞分布宽度（CV) 血小板计数血小板平均体积有核红细胞百分比有核红细胞绝对值声明：此报告仅对该样本负责！送检日期：XX-12-01 13:51 报告日期：XX-12-0113:51 检验者：王本祥核对者：篇三：医院体检报告范本绵阳市第五人民医院绵阳美年大健康体检合作中心体检报告体检编号：0011894 姓名：雷海军性别：年龄：28 单位：个体部门工号：______________ 总检日期：XX 10 18 心率110 心律心音肺脏腹肝触诊脾触诊胆囊触诊肾触诊神经反射肠鸣音其它

检验报告单书写制度

检验报告单书写制度Newly compiled on November 23, 2020

检验科检验报告单书写制度检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2、检验结果审核人员和检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责，实行双签字制度。科主任对检验报告发放流程及监督负责。 3、临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 4、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 5、检验报告经审核后，门诊病人自取，病区的检验报告单由病房值班护士来取送到病区。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐

私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告。 6、即时检验(POCT)检验报告：由检验科负责质量监督，报告单书写要求有专用POCT报告格式，检验科定期检查POCT检验报告书写质量，对书写不规范、采用热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，及时纠正。 7、发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找、补发报告。 8、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。 9、检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则。 10、临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报单上任意的涂改、划线、做记号或列公式等不规范的行为。

彩超检查申请单

彩超检查申请单急诊□ 门诊□ 住院□ 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要：临床诊断：检查目的：申请医师：申请日期：年月日彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部 □ 眼球 □ 颈动脉及椎动脉 □ 心脏彩色多普勒及左心功能 □ □ □ □ □ □ 肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他： □ 腮腺及周围淋巴结 □ 颈静脉 □ 颌下腺及周围淋巴结 □ 上肢动脉（□左 □右） □ 室壁运动分析 □ 甲状腺及颈部淋巴结 □ 上肢静脉（□左 □右） □ □ 乳腺及腋下淋巴结 □ 下肢动脉（□左 □右） □ □ 阴囊睾丸附睾 □ 下肢深静脉（□左 □右） □ □ 精索静脉 □ 下肢浅静脉（□左 □右 □大隐 □小隐） □ 泌尿系 □ 体表肿物（注明部位：） □ □ □ □ 双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定 □ 肾及肾动脉超声造影 □ 其他： □ 肾静脉（“胡桃夹”征） □ 肿块超声造影（注明部位：）肌肉及骨骼 □ 腹部大血管 □ 膝关节（包括腘窝） □ 门静脉系统 □ 血管超声造影（注明部位：）胸腹腔 □ 小儿髋关节 □ 动静脉造瘘术前上肢血管 □ □ 胸腔及胸水穿刺定位 □ 其他： □ 血液透析动静脉内瘘上肢血管检 □ 腹腔及腹水穿刺定位 □ 胃肠道（阑尾） □ 其他： □ 其他：超声引导下的临床操作：妇科 □ 人工流产 □ 子宫附件（经阴道彩超） □ 清宫术 □ 子宫附件（经腹彩超） □ 乳腺包块旋切产科 □ 颈内静脉置管 □ 早期妊娠 □ 穿刺活检 □ 中期妊娠

消防安全检查申报表(样本)

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