2016年肾病科中医护理病例讨论9.13

2016年肾病科中医护理病例讨论

日期：2016年9月13日

时间：15:00

地点：肾病科医办室

主持人：xxx主管护师（护士长）

病例属性：疑难病例□危重病例∨重大手术病例□新开展项目□

记录人：xx

参加人员：xx（护理部） xx科护士长 xx护士长 xx护士长及肾病科护理人员

一、主持人发言：

大家下午好，首先欢迎各位领导参加这次护理病例讨论。消渴病肾病患者随着病程进展，肾小球滤过率不断降低，各系统并发症相继出现，严重影响到患者的生活质量及预后。今天我们针对18床患者裴玉霞，对消渴病肾病终末期常出现的高钾血症、该患者中医特色护理技术中药结肠透析过程中出现的液体外流现象以及患者初次步入血液透析新动静脉内瘘的维护方面进行讨论。

二、病例简述：

xx（责任护士）：患者，裴玉霞，女性，54岁，主因口干8年，浮肿

两年喘息气短5小时入院，既往糖尿病史8年，胰岛素控制血糖，2年前行激光光凝术，次因心衰入院，1月前行右上肢动静脉血管内瘘成形术。现症：喘息气短，干咳，口中氨味，口干，下肢浮肿，视物模糊，手足麻木畏寒喜暖，小便量少，大便干涩，2—3日一行，纳食差，夜寐差。查：神清，

精神欠佳，舌淡胖，脉沉细。T 36.6°P 78 次/分 R23次/分 BP157/107mmHg 诊断消渴病肾病（阳气虚血瘀兼饮停证）治以温阳益气、活血化瘀。行内

科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予心电生命体征监测，持续氧气吸入。建立液路，葡萄糖酸钙针静推、碳酸氢钠针静点降钾纠酸、硝酸甘油针泵

入纠正心衰、呋塞米针、喘定针入壶利尿平喘，低分子肝素钠针皮下注

射抗凝，口服用药有硝苯地平缓释片、盐酸特拉唑嗪胶囊、单硝酸异山梨

酯缓释片、复原养真胶囊、芪草肾衰解毒胶囊。检验生化阳性指标：入院

时查血糖7.94mmol/L、血钾5.21 mmol/L、血钙1.63 mmol/L、磷2.21 mmol/L、二氧化碳结合力21.80 mmol/L、血红蛋白88、尿素氮46.10 mmol/L、肌酐810.0 umol/L、β2-微球蛋白29.90mg/L、谷草转氨酶12.1u/L、乳酸脱氢

酶346.0 u/L、肌酸激酶454 u/L、肌红蛋白611.0、高敏肌钙蛋白190.30 pg/ml，第二天复查谷草转氨酶7.0 u/L、乳酸脱氢酶319.0 u/L、肌酸激

酶336 u/L、肌红蛋白539.0ng/ml、高敏肌钙蛋白175.10pg/ml。

护理措施：1、按消渴病肾病中医护理方案内容执行。2、按心衰病中医

护理方案内容执行。3、加强巡视，密切观察病情观察。4、其它症状辩证

护理。

三、讨论内容：

（一）、潜在并发症：高钾血症

1、该慢肾衰病人容易引起高血钾的常见原因？

Xxx：（1）、钾摄入过多。患者近期多次食用红薯。（2）、CKD进展，钾排出

减少。该患者近期双下肢及大腿根部重度水肿，尿少。（3）、使用ACEI/ARB

或是螺内酯等药物，或服用中药汤剂。该患者尿少，在家自行服用保钾利

尿剂，为清除毒素口服中药汤剂及中草药日一保留灌肠。

Xx：（1）、输入库血。该患者最近一周内有输血史。（2）、该患者化验检查低钙高磷，钙磷比例失调。

2、高钾血症如何防治？

Xxx：（1）、轻症患者治疗原发病，立即停用含钾食物、药物，去除能引起血钾继续升高的因素。

（2）、抗毒药物：钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS20~40ml缓慢静脉推注10min。钙剂提高钙离子浓度可以强化心肌的肌张力，克服钾离子对心脏的抑制作用。可预防急性心脏事件，通常 1-3 min起效，持续 30-60 min。注意血钙迅速升高可加重洋地黄的心脏毒性，故如患者应用洋地黄类制剂，钙剂应用需慎重，推注速度要慢，或避免使用。

Xx：促进钾向细胞内移动药物。

（1）、短效胰岛素（RI）+葡萄糖：50% GS 50 ml或 5%-10% GS 500 ml + 短效胰岛素 6-18 u（按每 4g GS给予 1u 短效胰岛素静滴），10~20 min 起效，持续 4~6 h，适用于血糖<14 mmol/l患者。

（2）、β2受体激动剂（激活Na-K-ATP酶系统促进钾离子转运进细胞内）：沙丁胺醇 10~20 mg 雾化吸入，20 min 起效，持续 90~120 min（心动过速患者慎用）。

（3）、碳酸氢钠：5%碳酸氢钠100~200 ml静点，如同时有代谢性酸中毒和容量不足时，可用5%葡萄糖将5%碳酸氢钠稀释成1.25%溶液静点，也可应用乳酸钠代替。碳酸氢钠可造成药物性碱血症，促使 K+ 进入细胞内；Na+ 对抗 K+ 对心脏的的抑制作用；可提高远端肾小管中钠含量，增加 Na+-K+

交换，增加尿钾排出量；Na+ 升高血浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作用；Na+ 有抗迷走神经作用，有利于提高心率。

Xxx：注意：先补钙，后纠酸，碳酸氢钠与钙离子不见面。上述措施仅能使细胞外钾浓度降低，而体内总钾含量未降低，故需促进钾排泄，病严格限制钾的摄入，减少内源性钾产生。

Xxx：促进钾排泄药物。

（1）、利尿剂，首选袢利尿剂：5%葡萄糖20ml~100ml+呋塞米40~240mg静脉推注，1~5min起效，持续0.5~2h。用于每日尿量＞700ml者，对尿毒症少尿患者无效。

（2）、钠型交换树脂：肠道排钾，起效缓慢，需 1-2 h，持续 4-6 h。（3）、透析治疗，血液透析为最快最有效的方法，应用低钾或无钾透析液进行血透，1~2小时候即可使高钾血症恢复到正常。

（二）、中药结肠透析过程中液体外流

1、液体外流原因有哪些？

Xxx：（1）、该患者对结肠透析原理了解不全面精神紧张，（2）、久病疲乏无力。

Xxx：（1）、患者54岁，长期自行中药保留灌肠，肛门括约肌松弛。（2）初次使用时透析管路肛管型号不相符。

Xxx：（1）、透析过程中受灌注压力、流速、潴留量、水温的影响使腹压过高。（2）、患者透析前进食过多、未排空二便。

2、中药结肠透析过程中液体外流处理对策有哪些？

Xx：（1）透析过程中采取左侧卧位，双膝屈曲，臀部垫高10cm。（2）、根据患者实际情况选择合适的透析管路型号。

Xxx：（1）、向患者详细讲解中药结肠透析的原理和目的以及过程中配合要

点，消除紧张情绪。（2）自备水温表，操作前测水温，以免水过凉过热引起烫伤及肠痉挛。（3）、透析机流速、压力根据患者耐受程度个体化调节。Xx：（1）、透析当日嘱患者进少量流食。（2）、透前嘱排空二便使肠道空虚状态。（3）、操作过程中适当增加大水冲洗次数。（4、为减少液体潴留每次液体在肠道内保留时间由8—10分钟减少到8分钟以下。（5）、出水时指导患者顺时针按摩腹部促液体排出。（6）、中药保留灌肠汤剂宜浓煎，量不超过200ml。

（三）、初次使用动静脉内瘘的维护与保养。

Xxx护士长：动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线。保持动、静脉内瘘通

畅及长期使用是至关重要的。所以，必须严密观察动静脉内瘘的使用情况，正确选择穿刺点，娴熟的穿刺技术及使用前后的观察与护理对减少内瘘并发症，延长使用时间及改善透析患者的生活质量具有重要意义。

（1）、促使内瘘成熟与使用：促进内瘘尽快成熟在术后1周且无感染、渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5 分钟。术后两周可做握拳或握球锻炼，每次1-2分钟，每天可重复10-20 次。

（2）、严格掌握内瘘使用时间：内瘘成熟至少需要4周，最好等到6-8周后再使用，血流量≥400ml/min。糖尿病患者的血管条件差，应适当延长内瘘成熟时间。过早使用不仅穿刺困难，而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄等。

（3）、穿刺血管选择：动静脉内瘘初次使用时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸感受血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有明显的震颤与搏动，听诊能听到吹风样血管杂音。

（4）、穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复使血管均匀扩张。如动静脉在一条血管上，两针的间距应≥8cm，最好使用单独的静脉血管为回路。动脉穿刺针具离吻合口至少3cm，相邻2次穿刺点应间隔＞1cm。（5）、内瘘穿刺方法：严格按照无菌技术操作规程，消毒范围不得小于8cm，选择合适的穿刺针。动脉穿刺点距吻合口距离5cm左右，针尖与皮肤呈35-40 °，穿刺距离以保持在8-10cm为宜。

（6）、熟练掌握操作技术，提高穿刺成功率：尽量做到一针见血。避免穿刺针反复进退，易引起针眼渗血并损伤血管内膜或发生血肿或假性动脉瘤提早发生。

（7）、内瘘使用后护理：拔针时动作快、稳、压迫准确、顺应性强。压力要适当既能止血又能感到震颤，15min后再弹性绷带略松绑着，透析结束后2-4小时方可除去松紧带，创可贴应在透析后12-24h弃去。

Xx：健康教育：内瘘侧肢体避免做剧烈活动，不提重物，不带过劲饰物。避免测血压、静脉抽血、输液、手臂不能受压。透析后当日避免接触水，24h后可以用热毛巾湿敷。

Xxx：刚才大家针对该患者对三个问题进行讨论分析，尤其是初次使用

瘘患者的日常维护宣教，瘘使用后，为防止静脉炎，可采取如意金黄散外敷，如果用喜疗妥大家必须要注意涂药后，进行按摩直至药物吸收。

Xx科护士长：（1）、高钾血症原因分析时，大家对于护理评估应该更细致些，宣教才有针对性，主要道患者的饮食习惯。（2）、液体外流原因应该考虑到消渴病植物神经病变也可致括约肌松弛，另外为补充优质低蛋白常指

导患者喝牛奶，牛奶产气是否考虑到腹胀等都是大家应该考虑到的。Xxx：刚才王护士长为我们提出了合理化的建议和见解，希望大家在今

后的护理工作中护理评估要评估全面，注意患者自身饮食喜欢，有目的宣教。

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1.女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39C，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标： 1 ) 发热引起心身反应减轻至消失 2)体温下降至正常 3)能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施： 1 ) 病情观察 2) 保持情绪稳定及舒适体位

3) 保持病室清洁 4)保持皮肤、口腔卫生 5)饮食 6)寒战和大量出汗的护理 7)降温护理 8)有关检查的护理 9)药物护理 10)出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、

尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺(—) ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24 小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。

2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。 3．男.66 岁, 因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室. 病人躁动不安, 面色苍白, 呼吸急促. 以往有冠心病病史12 年. 入院后立即进行心电图检查, 发

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。

护理病例讨论记录

高州市人民医院护理病例讨论记录教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。主持人提出本次讨论目的：护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

肾病综合征护理查房

肾病综合征护理查房肾病综合征发病年龄多见于3～6岁的幼儿，且男孩多于女孩，其病因不详，易复发和迁延，病程长。今天，我们一起学习讨论一下肾病综合征的护理，下面结合病例进行讨论。护士长：通过护理查体请史效丽介绍一下病情：史效丽：22床，王凯旋男，5岁，因“颜面部浮肿一周，加重一天”于2017年4月26日14:00收入院。既往史；一个月前有上呼吸道感染，无尿路感染史现病史：患儿一周前出现左眼及颜面部浮肿，无发热，无咳嗽，无尿濒、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未治疗，昨日患儿出现腹痛，今患儿浮肿加重，来我院就诊。入院查体:T：°C P：100次/分R：26次/分BP:96/63Hommg 患儿神志清楚，精神萎靡，眼睑浮肿，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音响，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音（+），双侧肾区无叩击痛，各输尿管点无压痛，会阴部及双下肢水肿。实验室检查；尿常规隐血（+）尿蛋白（3+）,白细胞13个／ul,血常规×109／l，﹪ 入院诊断:肾病综合征（）治疗：一般治疗，卧床休息，优质蛋白饮食，低分子右旋糖苷10ml/kg,快速滴入后静注呋塞米1mg/kg.利尿。泼尼松2mg/kg口服，激素治疗。头孢哌酮抗感染治疗。现病史：现患儿神志清楚，精神萎靡，眼睑及会阴部双下肢水肿。尿量少每日200ml左右。食欲差，夜眠佳。家长比较焦虑。实验室检查：尿常规隐血（+）尿蛋白（3+）,白细胞13个／ul,血常规×109／l，﹪。史效丽：下面让我们一起来了解一下什么是肾病综合征王秋坤：肾病综合征（NS）简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿丢失引起的临床症候群。临床具有4大特点:⑴大量蛋白尿；⑵低蛋白

内科护理学病例分析

、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C,P116次份，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X 片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1 ．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸

肾病科护理查房

成都中医药大学附属医院肾病科护理查房主讲实习生：林兰（成都中医药大学护理学院本科实习生）查房目的：观察患者病情变化，配合医生治疗，以及完善病情记录。学习本病护理常规基本资料：姓名：陈倩生源地：四川省成都市青羊区群和街7号性别：女家庭住址：四川省成都市青羊区群和街7号年龄：27岁发病节气：大雪后婚姻状况：未婚入院时间：2013-12-20 09:41 民族：汉族记录时间：2013-12-20 10:00 职业：无业病史陈述者：患者本人主诉：反复眼睑水肿及双足背水肿3+年，双侧髋关节疼痛1+年现病史：患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿，同时伴泡沫尿，劳累后感腰痛，遂于当地医院就诊，测血压：155/？mmHg，诊断为“慢性肾炎”，具体治疗不详，自述效果不明显，后自行至“四川省人民医院”住院，诊断为“肾病综合征”，住院期间经肾穿刺活检，提示：“IgA肾病、肾功能不全”，予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫，口服泼尼松（开始计量55mg,逐渐减量至停服）、环磷酰胺冲击治疗（具体不详），配合用钙尔奇D及其他对症治疗（具体不详），好转后出院。其后于我院门诊规律治疗，坚持用药，先后服用金水宝胶囊护肾；钙尔奇D补钙；施慧达降血压；别嘌醇片降尿酸；黄葵胶囊、肾炎康复片等减轻蛋白尿；交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠道排出等对症治疗，血肌酐长期控制在120~130umol/L。1+年前，患者出现双髋关节疼痛，在“四川省骨科医院”经X光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”，予专科治疗。5月前患者复查肾功肌酐320umol/L，入院治疗，予肾康注射液、脉血康、参芎葡萄糖注射液，金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方α-酮酸片、别嘌醇片、盖三醇、钙尔奇D、施慧达等治疗后好转出院。1天前患者在我院门诊复查生化示：血肌酐836.8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23.9umol/L；24h尿蛋白定量：1916.4mg；血常规：红细胞2.74*10~12/L，血红蛋白80g/L。为求进一步治疗，今日门诊以“慢性肾功能衰竭肾性贫血”收入我科住院。既往史：1年前于华西医院行“细毛腺囊肿手术”，否认“肝炎、结核”等传

护理查房病例讨论讨论制度

护理查房病例讨论讨论制度 Jenny was compiled in January 2021

护理查房、会诊、病例讨论讨论制度一、护理查房制度（一）、行政查房 1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。 2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。 5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。（二）、业务查房 1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。 2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。 3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。三、病历讨论制度一、危重、特殊病例讨论1、临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。 2、特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。 3、每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。 4、开会时，科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。 5、制定好相应的护理计划，并跟踪观察，及时总结护理后的效果。 6、讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。二、出院病例讨论：

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红记录人：*** 参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理查房、病例讨论讨论制度.

护理查房、会诊、病例讨论讨论制度一、护理查房制度 (一、行政查房 1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序和护士岗位责任执行情况。 2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。 5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总给科室,科室有反馈及持续改进。 (二、业务查房 1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查房一次,护理查房要体现专科特色。 2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护

理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。 3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。三、病历讨论制度一、危重、特殊病例讨论1、临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。 2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。 3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的人员。 4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。 5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。 6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

内科护理_学病例分析题

内科护理学病例分析题 1 .女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39 C,入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失

2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施：1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理

7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2 .患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（一），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识

潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。

护理查房、会诊、病例讨论记录文本

护理查房制度护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。护士长组织病房每月1－2次。节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。（三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三护理会诊各类

1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。 2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。 3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。护理病例讨论制度护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（一）护理病例讨论方面：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（二）护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士病人存在的护理问题、护理措施交效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（三）护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

护理查房和护理病历讨论

护理查房与护理病例讨论护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。一、护理查房：（一）目的一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。（二）分类根据需要学习的内容，可以把查房分为三种： 1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。 2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。 3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。（三）护理查房的方法 1、准备阶段 1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。 1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。 2、查房程序 2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报 2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。

内科护理学案例汇总

1.患者张军，男性，42岁,体重50kg。反复心慌、气短5年，一周前因“感冒”病情加重，体力活动明显受限，吃饭、走平路即感心慌、气短伴乏力，并出现呼吸困难。患者对自己的病情非常担忧。遂来我院就诊，收入院。体格查体：T 36.4℃，P 82次/分，R 21次/分，BP 105/70mmHg。面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，双下肢凹陷性水肿；心尖部能触及舒张期震颤，心率 102次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。辅助检查：胸片示：左心房心影轻度增大；心电图示：心房纤颤；心脏B 超示：二尖瓣重度狭窄，瓣口面积0.76cm2。医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心力衰竭、心功能Ⅲ级。问题1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。（共40分，每个护理问题10分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不得分）问题2：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共60分，每个措施15分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）问题3：结合医嘱（虚拟）列出并完成3项护理临床操作。（此处不计分）⑴ ⑵ ⑶ 2.患者赵强，男性，62岁。咳嗽、咳痰伴喘息近10年，加重2周。10年前秋冬季患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳药后缓解。其间反复发作，每年发作持续3-4个月左右，天气转暖，则上述症状缓解。明确诊断为“慢性支气管炎”。近5年来，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。2周前受凉后，上述症状发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀，呼吸困难。并逐渐出现意识淡漠，已两日未进食。遵医嘱给予青霉素抗炎治疗，同时予以支持对症处理。体格检查：T 38.9℃，P 18次/分，R 90次/分， BP 135/90mmHg 背部或肺底可闻及散在湿啰音，并有轻度哮鸣音。辅助检查；血常规WBC：12.0×10^9/L，中性粒细胞分类80%。X片显示：双下肺纹理增粗、紊乱，两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，心力衰竭

内科护理学病例分析

一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】． 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

高血压肾病的护理查房课件.doc

房高血压肾理查护病病肾一、什么是高血压脉硬化）和恶性肾脉硬化动小动性高血压系原发小引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾功能衰竭。的高血压病及肾并伴有相应临床表现二、疾病病因胞等物质防止蛋白，血细漏出血管。高肾脏本身就是一个大血球，用于过滤体内毒素，同时网系统造成破的滤使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏血压，肾脏会代偿久造成的破坏难以逆转增大，直至提前衰竭。这就性循环坏，造成恶。时间长什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。是为三、影响因素 ?高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素脏损一步加重肾、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这包括性别些因素相互影响，进病年龄，而高血压的发一般在25 －45岁损害。原发性高血压害。男性较女性更易发生肾一般为，最早的症状可能为夜尿增多，反 40 ----60岁临床症状的年龄害出现引起肾脏损，尿的浓蛋白尿，表明肾小球缩功能开始减退。然后出现发生了缺血性病变小管已经映了肾 2克，但有。蛋白尿的程度一般为轻到中度，24 小时尿蛋白定量一般不超过生了病变已发病人因肾小球毛细血管胞和管型很少，个别少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显红细微镜检查实在原发性高血压肾功能衰患者中有万分之一会发展为性肉眼血尿。有研究证破裂发生短暂者明显。功能下降较无高血压患者的肾治疗竭，未经的高血压脏损害的机制: 高血压性肾肾脏损伤四、高血压五、疾病症状? 1、重度水肿水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、常伴尿少、高血压、腹水，当胸水、腹水较多时疝或腹股沟疝。高度水肿、脐可引起呼吸困难轻度氮质血症。 2、大量蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为++ ～++++，成人性蛋白尿。每日尿蛋白排泄≥3．5g/d ，大多为选择 3、低蛋白血症血浆蛋白下降，血清白蛋白<30g/L ，严重者不足10g/L 。 4、高脂血症血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。床表现六、临 ?早期夜尿增多，尿比重降低，尿钠排出增多，尿浓缩功能下降。 ?后期缺血性肾病形成后，肾小球损伤，尿化验异常, 少量蛋白尿红细胞。清除率下降，血清肌酐逐渐增高。肌酐肾小球功能渐损进受病变之一。实质严重程度的指标硬化肾定 A 粥样蛋白尿的产生是评 ?晚期肾体积进行性缩小，两侧常不一致。 ?全身表现高血压眼底病变及心脑并发症。

内科护理学课程标准

内科护理学 (一)课程性质、地位《内科护理学》是关于认识疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进健康的科学，是临床护理学中一门重要的学科，是我校护理专业学生必修的主干课程。它包含了医学和内科学基础理论、护理学基础理论及技术，是临床各科护理学的基础，是学好临床专业课的关键。近年来新的诊断检查技术及治疗方法不断涌现，促使临床医学技术迅猛发展，随内科学的进展，内科护理学也相应发生变化，本课程将内科各系统常见疾病、危急重症的发生发展与转归，医疗护理、健康指导规律性阐述，并将疾病的医学和护理知识有机地融合，其内容在广度和深度、新技术的建立和掌握方面都得到迅速发展。《内科护理学》注重课程的内在联系和规律，从课程综合化、训练综合化、考核综合化方面，实现课程体系整体优化，加强学生思维能力和创新能力的培养，在护理专业人才培养中具有不可代替的作用。 (二)课程基本理念军队学院的《内科护理学》课程教学不仅要适应现代医学对护理工作的要求，满足人们对疾病预防、治疗和健康的知识的需求，还应培养适宜中国特色军事变革和信息化条件下军事斗争卫勤准备，掌握平战时卫生联勤保障相关知识的高级护理专业人才。该课程符合不同层次人才培养方案的要求，将素质教育、创新教育思想贯穿于教学过程中，在教学活动中尊重学生的主体地位,发挥学生的自觉性、主动性、创造性,不断提高学生的主体意识和创造力,最终使学生成为能自我教育的社会主体。《内科护理学》是建立在基础和临床医学、人文社会科学基础上的一门综合性应用课程。本课程遵循“生物-心理-社会-全人”的医学模式，通过贯穿教学全过程的整体护理理念、护理程序的临床思维模式和工作方法，使学生形成整体护理观，引导学员应用护理程序的方式进行临床思维，对疾病进行护理评估、护理诊断，制定护理目标、护理措施，确定护理依据、护理评价，学会全面深入的整体护理思维模式和方法，培养其专业意识，增强护理专业自主性、独立性，从而激发学员学习的主动性和积极性，也提高学员的具体临床应用能力和水平。《内科护理学》是一门临床护理的主干学科，随着临床医学各专科的快速发展和伤病员健康需求的不断提高，为适应医学科学发展乃至社会发展需求，临床学科发展迅猛，新进展、新业务、新技术临床运用日新月异，特别是微创技术广泛运用于疾病的诊断和治疗、学科的分支越来越精细。因此，课程教学还要根据各系统各学科的特点和不同，精选、优化组合教学内容，注重理论和临床相结合，理论课和见习课比例保持在3：1；紧密结合临床新进展，

护理病例讨论记录模板

护理病例讨论记录日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸

音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价

护理查房制度78193

护理查房制度护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 1行政查房 1.1护理部行政查房：护理部按计划每月分别对各大科进行护理部行政查房。由护理部正、副主任主持，科护士长及病区护士长参加的月查房。查房有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、服务态度、规章制度落实情况、岗位职责、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 1.2护理部正副主任每周到病区或门诊进行1～2次行政查房，检查科护士长岗位责任（职责）落实情况，同时与科护士长督导病区护理管理与临床护理质量持续改进工作 1.3科级行政护理查房 1.3.1科护士长每周与护理部正副主任对本大科进行一次行政查房 1.3.2科护士长每周主持1～2次科级行政护理查房，由病区护士长参加，对病区现场考察、查阅资料、听取病人与护士意见，要求有重点内容与解决问题的记录 1.3.3 每月组织一次各病区护士长参加，，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 2护理业务三级查房 2.1护理业务三级查房：在推行护士层级管理的模式下，建立护理业务三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房，各层级护士有重点地对新入院、危重病人、大手术前后病人进行常规评价性查房 2.2护理业务三级查房指 2.2.1一级查房为责任护士每班进行一次自查 2.2.2二级查房为护理组长负责对下级护士所管病人有重点进行查房，常规每天一次，指导下级护士解决疑难问题，负责进行护理质量控制，查房后组长可以根据情况下护嘱，并由下级护士记录与执行 2.2.3三级查房为护士长和专科护师主持每周1～2次，常规评价性查房。听取下级护士对病人病情的评估即护理措施是否准确、得当，效果是否满意、记录是否准确及时并给予指导性意见。指导与培训护士的业务能力，进行临床护理质量控制，了解病人对护理质量的评价意见与需求。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士的指导落实护理措施 3护理教学查房 3.1护理案例查房应选择有临床指导意义的病例，即针对临床罕见病例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验教训等进行深入探讨，寻求解决问题最佳的方法、途径和改进护理工作。查房可以将以问题为基础和以护理程序为框架两种查房形式相结合。即以病人为中心的思想指导下，以护理程序为框架，以解决病人问题为目的而进行的护理查房，培养和提高护士的理论水平与临床思维的能

内科护理学病例分析题库1-0-8

问题： [问答题]女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。

问题： [问答题]患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

问题： [问答题]男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施. 出处：安徽11选5 https://https://www.360docs.net/doc/6e11783219.html,;

问题： [问答题]患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。

问题： [问答题]患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为165105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。