呼吸科常用鉴别诊断

呼吸科鉴别诊断

肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断，影像学检查也可有占位表现，占位附近可见卫星病灶，甚至有空洞，常为厚壁空洞，无液平，也可有结核支气管扩散的“枝芽征”，急性粟粒性肺结核：该病发病年龄较轻，有发热等全身中毒症状。X 线片上病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。

肺结节病：结节病是一种病因未明，累及全身多系统的肉芽肿性疾病，肺和胸淋巴结最常受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短，常呈隐袭性和进行性，典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴肺浸润影，也可见纵隔淋巴结肿大。

淋巴瘤：患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现，胸部CT可见多处纵隔淋巴结肿大，但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结，肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸润时，往往病变处于进展阶段，这时纵隔淋巴结肿大更突出，而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断。

支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺慢布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒试验阳性。

急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征。胸部X线、CT肺动脉造影、D二聚体等有助于鉴别。

肺大疱：缓慢起病，气急通常不十分明显，胸片上呈圆形或椭圆形透光区，可见细小的条纹纹理，在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，可鉴别。

支气管扩：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后常有反复发作下呼吸道感染，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，胸部CT示管壁增厚的柱状扩或成串成簇的囊样改变，支气管造影可确诊。

变应性肉芽肿血管炎：是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病，临床表现以发热、全身不适、体重减轻以及呼吸道过敏反应为特征。

变态性支气管肺曲菌病：患者多有特殊职业史，多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘样发作为其突出表现，痰量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性，外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部X线检查为上叶短暂性实变或不，中央支气管囊性扩及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”。

肺血管炎：此类疾病常有全身多系统受累，可有咳嗽、咯血，有时诊断需病理检查，激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA绝大部分有肾脏受累，表现为急性肾小球肾炎，p－ANCA阳性有助诊断；Wegener肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现，c－ANCA阳性有助诊断。

肺泡蛋白沉积症：男性多见，起病隐袭，逐渐加重的活动后气喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有发绀和杵状指，胸部CT可有铺路石征，双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影，诊断主要靠支气管肺泡灌洗液检查。

急性肺动脉栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克等，并常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，全胸片可显示肺梗塞区阴影。

主动脉夹层：临床表现为胸背部持续性疼痛，可向颈部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持续性，剧烈难忍，有濒死感，患者多有高血压病史。

支气管肺泡细胞癌：可表现为（1）孤立结节型（2）弥漫结节型：两肺大小不等的结节（3）混合型：弥漫小结节和肺实变（4）肺炎型：大片肺浸润病变（5）间质型：网丝状阴影。

大叶性肺炎：发病前常有受凉，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驱症状，起病急骤，高热，寒战，体温通常数小时上升到39度，患侧胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈铁锈色，胸片可见炎

症浸润影或实变影，实变影中可见空气支气管束。

肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X 线表现为肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心后壁空洞。多次痰脱落细胞检查和肺组织活检有助于诊断。

机化性肺炎：本病以中年发病，早期表现为流感样症状，如发热、干咳、乏力、周身不适等。发病时轻度气急。胸痛、盗汗、关节痛和咯血罕见。体检可闻及吸气相爆破音，无干湿啰音。影像学可有两肺多发性斑片影，孤立局灶性致密阴影，两肺弥漫性侵润性、小结节状或网状小结节状改变。本例患者不能完全排除。

已知原因的机化性肺炎：可以由细菌、病毒、真菌和寄生虫感染的肺炎引起。诊断依靠有关病史、血清抗体增高或者组织病理学检查发现病原体。其次是药物引起的机化性肺炎，如治疗克罗恩病和溃疡性结肠炎的5-氨基水酸，可引起机化性肺炎，诊断依赖用药史，停药后缓解。某些原因相关性机化性肺炎如结缔组织疾病、血管炎等。

临床上IPF诊断有四大主要标准：1影像学：高分辨CT表现为胸膜下分布网状影（尤其在双肺下叶、基底部），蜂窝肺，牵拉性支气管扩，少量磨玻璃影；2肺功能示：限制性通气障碍和（或）气体交换障碍；3 组织病理见纤维母细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝变组成的不同时相变；4排除其他诊断如其他间质性肺炎及免疫系统疾病等；四大次要标准为：1大于50岁；2病程大于3月；3肺部特征性的爆裂音；4进行性呼吸困难。本患符合四大次要标准，目前没有其他间质性肺疾病证据，且影像学支持IPF诊断，

慢性支气管炎：多有反复咳嗽、咳痰伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患，可作出诊断，如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X 线、呼吸功能等），也可诊断，本患者病史及临床表现与此不符。

肺结节病：结节病是一种病因未明，累及全身多系统的肉芽肿性疾病，肺和胸淋巴结最常受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短，常呈隐袭性和进行性，典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴肺浸润影，也可见纵隔淋巴结肿大。

淋巴瘤：患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现，胸部CT可见多处纵隔淋巴结大，但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结，肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸润时，往往病变处于进展阶段，这时纵隔淋巴结肿大更突出，而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断.

弥漫性泛细支气管炎

肺大疱：缓慢起病，气急通常不十分明显，胸片上呈圆形或椭圆形透光区，可见细小的条纹纹理，在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，可鉴别

急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征。胸部X线、CT肺动脉造影、D二聚体等有助于鉴别。

急性冠脉综合症：患者常有胸闷、胸痛等不适，有窒息感，可伴大汗、黑矇、视物模糊、晕厥等，起病急，心绞痛含服硝酸甘油可缓解，急性心肌梗塞含服硝酸甘油无缓解，发作时心电图可见相应导联异常，可有心肌酶谱、肌钙蛋白升高，该患者有心梗病史，此次起病急，发作持续时间短，心绞痛可能性大，但不能完全排除新发心肌梗塞，动态监测心电图变化和查心肌酶谱、肌钙蛋白协助诊断；

结核性胸膜炎：多见于年轻患者，有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，该患者老年，且无发热、盗汗等症状，可行PPD试验、胸水培养、胸水r-干扰素等检查鉴别；2、心功能不全：有冠心病或其他器质性心脏病史，查体未及双下肺湿啰音，胸水因为双侧、少量，该患者单侧大量胸水，无心脏基础疾病病史，不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔积液：一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，血白细胞升高，中性粒增加伴核左移，胸水白细胞升高，以中性粒为主，葡萄糖及PH值降低，该患者咳嗽、咳痰症状不重，无发热，血象偏高，

支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作行喘息为特征，发作时两肺慢布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒试验阳性。

心源性哮喘：常见于急性左心功能不全，多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史，伴阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的细湿罗音和哮鸣音，查体心界扩大，心尖部可闻及病理性杂音，常有突发血压增高、急性心肌梗死等诱因.

变应性肉芽肿血管炎：本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎，可发生于任何年龄，好发于40岁左右，疾病症状除支气管哮喘外还有发热、全身不适、体重减轻及过敏性鼻炎等，且哮喘的病情与血管炎的严重程度相关，胸部X线为非固定性、易变的浸润性阴影，可见斑点状、结节状阴影或弥漫肺间质病变，CT主要表现为磨玻璃样改变或实变阴影，也可见小结节状影、叶间隔增厚和支气管管壁增厚；

变态性支气管肺曲菌病：患者多有特殊职业史，多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘样发作为其突出表现，痰量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性，外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部X线检查为上叶短暂性实变或不，中央支气管囊性扩及壁增厚征象如"戒指征"和"轨道征"

变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别；

支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，肺癌三项可异常，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断；

支气管扩：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后常有反复发作下呼吸道感染，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，胸部CT示管壁增厚

的柱状扩或成串成簇的囊样改变，支气管造影可确诊。、

原发性肺癌：常见于中老年患者，有多年吸烟史，有刺激性咳嗽，痰中带血，胸闷气急等呼吸道症状，尚可见消瘦、发热等全身症状，该患者目前考虑转移性肺癌。

急性肺出血－肾炎综合症：好发于青年，以咯血为首发症状，伴气促、咳嗽，咯血数周或数月后出现血尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型，出现进行性肾功能衰竭；伴不同程度贫血，痰液中可找到含铁血黄素的巨嗜细胞，反复咯血可见X线弥漫性网状或小结节影；本病进展迅速，预后差，常死于呼吸衰竭及肾衰；本患者年轻男性，急性起病，咳嗽咯血伴气促，外院CT见两肺弥漫分布的小结节影，应高度警惕本病

特发性肺含铁血黄素沉着症：本病特点为肺毛细血管反复出血，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应，表现为反复咳嗽、咯血、气促，继发性缺铁性贫血，CT可见弥漫性小结节影，痰液、肺泡潅洗液、肺活检组织中可找到含铁血黄素细胞；本患者也不能排除该病，有待相关检查，该病治疗也是激素及免疫抑制剂为主。

肺血管炎：此类疾病常有全身多系统受累，可有咳嗽、咯血，有时诊断需病理检查，激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA绝大部分有肾脏受累，表现为急性肾小球肾炎，p－ANCA 阳性有助诊断；Wegener肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现，c－ANCA阳性有助诊断；

肺泡蛋白沉积症：男性多见，起病隐袭，逐渐加重的活动后气喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有发绀和杵状指，胸部CT可有铺路石征，双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影，诊断主要靠支气管肺泡灌洗液检查

支气管性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。支气管腔有分泌物，故常可闻及湿罗音，无实变体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。常肺下叶受累。根据该患者血象及感染指标，不排除