病历书写规范

附件：

湖北省2008版

《医疗机构病历书写规范》修改说明

根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下：

一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。

二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。

三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”

四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。

表格修改如下：

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”

六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。

七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”

八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。”

九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看

患者后签名。”

表格修改如下：

十、《湖北省08版》第69页说明中⑶修改为“讨论意见为具

体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。”

表格修改如下：

十一、《湖北省08版》第70页“麻醉术前访视单格式及说明”，根据《规范》的内容要求进行改动。

表格修改如下：

十二、《湖北省08版》增加《手术安全核查表》，遵照卫生部的格式执行。

十三、《湖北省08版》第73页“麻醉记录格式及说明”修改为“麻醉记录及术后访视单格式及说明”，并根据《规范》的内容

要求进行改动。表格修改如下：

十四、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑵内容包括……签名等”修改为“内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名等。”

十五、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑶术后随访要求……并完成随访记录。”修改为“麻醉术后随访记录是指麻醉实施后，由麻醉师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。”

十六、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑸手术患者送回病房，有麻醉医师向当班护士交班，交（接）班者分别签名。”修改为“手术患者送回病房，麻醉医师应当场与接诊护士测量并记录患者的血压、脉搏、呼吸，交接麻醉知情同意书、麻醉记录单和麻醉记录，交（接）班者分别签名。有条件的，可交接血氧饱和度。”

十七、《湖北省08版》第85页“输血知情同意书”修改为“输

血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。

该页第3行“输血治疗同意书”修改为“输血治疗知情同意书”。

该页第5行的“输血目的”修改为“输血指征”，“预选输血成分”修改为“拟输血成分”。

格式修改如下：

十八、根据《侵权责任法》的相关内容，《湖北省08版》第87页“手术知情同意书”表格中的部分内容进行了修改。

该页第8行修改为“告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。”

第14行“手术医师签名”修改为“经治医师签名”，并增加“手术者签名”。

第18行“共条告知内容”修改为“共条告知内容及替代方案”。

第26行“向我交代各种治疗方案的优、缺点后，”修改为“向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，”

格式修改如下：

十九、《湖北省08版》第89页麻醉知情同意书的部分内容进行了修改。

该页第6行“拟行手术治疗”修改为“拟行手术治疗”。

该页第8行“治疗。麻醉医师……”修改为“治疗。此麻醉方式需（可能）进行操作，麻醉医师……”

该页第19行、第28行“向我交代选择上述麻醉方式的理由”修改为“向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由”。

格式修改如下：

二十、《湖北省08版》第96页说明的第3行“只记录……发言意见。”修改为“记录参加讨论人员的具体意见及主持人小结意见。”

二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知书》，其格式如下：

主题词：医疗机构病历书写通知

抄送：卫生部

湖北省卫生厅办公室 2010年6月9日印发

共印15份