健康体检表样表
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健康体检表
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健康体检项目表
健康体检项目表 姓名：性别：单位： 出生年月：年月手机号： 检查项目：（标准费用1200元/人，超出自理）价格（元）（一）抽血检查项目 1、血常规（15）+血沉（4） 2、血生化：肝、肾功能、血脂、血糖、电介质 3、同型半胱氨酸:了解心脑血管疾病发病风险 4、糖化血红蛋白：反映近2-3月的平均血糖水平 5、肿瘤系列(AFP、CEA、CA199、PSA+FPSA男、CA125+CA153女) 6、甲状腺功能（3项） 7、风湿系列：抗“0”+类风湿因子+C反应蛋白 （二）超声检查项目 1、消化系B超：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系B超：肾、输尿管、膀胱、前列腺（男） 3、甲状腺B超：检查甲状腺血流、大小及有无占位性病变等 4、颈动脉彩超：检查颈动脉有无狭窄、硬化、斑块形成 （三）低剂量肺CT扫描（无胶片）：适用于以往检查肺部无明显异常的筛查 （四）心电图 （五）尿常规 （六）大便常规 （七）碳14呼气试验：胃幽门螺杆菌感染检测及根除治疗后复查（注：孕妇、哺乳期慎检） （八）骨密度检查：（双能X线）：骨质疏松症的早期诊断 （九）其他检查：身高、体重、血压、内外科、眼科、耳鼻咽喉科等物理检查及抽血材料费 注：以上为本年度干部健康体检套餐，有特殊需求的体检对象可作些调整，调整参考项目附后，体检费标准不变。 其他体检项目
(供调整时参考，请在相应的体检项目前打“√”) 一、抽血检验项目 1、血粘度:适用于高血压、糖尿病、肥胖等体检者 2、餐后2小时血糖(含材料费) 3、胰岛素、C-肽:适用于糖尿病患者 4、餐后2小时血胰岛素、C-肽 5、肿瘤筛查 Δ前列腺相关抗原（PSA+FPSA+T/F）：前列腺肿瘤的普查 Δ血AFP：肝脏肿瘤筛查 Δ血CEA：消化道肿瘤筛查 ΔCA一199：胰腺、胃肠、胆道及肺等多种肿瘤筛查 ΔCA一125：卵巢、子宫、输卵管等肿瘤筛查 ΔCA一153：乳腺、肺及消化道肿瘤筛查 Δ胃功能检测（胃蛋白酶原测定160—胃泌素25）：胃癌早期预测 Δ肺肿瘤标志物: 鳞状上皮细胞癌相关抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYTRA21一1) ΔEB病毒：多种恶性肿瘤（鼻咽癌）的病因之一，也可见于一些非肿瘤疾病，如口腔白斑、呼吸道感染等 Δ异常糖链蛋白（TAP）检测：多种肿瘤早期筛查，可用于其他肿瘤标志物的联合检测 6、乙肝三系定量(6项):乙肝病毒检测 7、乙肝DNA定量:适用于乙肝患者 8. 肝纤维化系列:适用于慢性肝病患者 9. 肝炎病毒系列:监别甲、丙、丁、戊、庚型肝炎 10、生殖激素6项：促卵泡激素、促黄体激素、雌二醇、孕酮、泌乳
健康体检表(范本)
健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—
查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—
健康体检表模板
健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/ 分钟 一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压： 左侧 / mmH g 般 右侧 / mmH g 状 身高 cm 体重 k g 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 器 肺 桶状胸： 1 否 2 是 功 呼吸音： 1 正 常 2 异常 能 啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他 查 心脏 心率： 次/ 分 钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对 称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧 弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常
健康体检表填写规范
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 其他危险因素血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危
健康体检标准表格范本.doc
健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—
公司各种表格模板大全
公司经营过程中需要的各种表格及模板设计——由中国总会计师协会专家项目组成员及中财和国际培训中心专职教授周国海教授根据企业实际需求整理。 融信企业办公用品购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公用品购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7
合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公用品购买申请表（大） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公室资产购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 采购目的： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公室资产购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 采购目的： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5
6 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公室资产购买申请表（大） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业员工入职申请表 应聘部门(分公司)：应聘岗位：日期：年月日 基本情况 姓名性别民族出生年月 身高Cm 婚否政治面貌健康状况 学历专业联系电话 身份证号码身份证地址 招聘信息来源现住址 紧急联系人关系住址或单位联系电话有无亲属或朋友在本公司部门职务 教 育 背 景 起止年月学校名称学历专业学位或证书 工 作 经 历 起止年月工作单位职位薪资待遇离职原因 家 庭 成 员 姓名关系工作单位或地址联系方式 个人特长及自我评价 首选申请岗位期望月薪次选申请岗位期望月薪入职时间职务试用时间试用工资 填表人申明1、本人保证所填资料属实；2、保证遵守公司各项规章制度，绝对服从上级工作安排； 3、若有不实之处，本人愿意无条件接受公司处罚甚至辞退，并不要求任何补助。 申明人：
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □
—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □
公司表格模板大全
申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公用品购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批：
申请人：申请部门： 物品名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批：
申请人：申请部门： 采购目的： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批： 融信企业办公室资产购买申请表（小） 申请日期：年月日申请人：申请部门： 采购目的： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批：
申请人：申请部门： 资产名称要求数量单价金额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 合计 部门负责人签字：办公室负责人审核：总经理审批：
融信企业员工入职申请表 应聘部门(分公司)：应聘岗位：日期：年月日 基本情况姓名性别民族出生年月 身高Cm 婚否政治面貌健康状况 学历专业联系电话 身份证号码身份证地址 招聘信息来源现住址 紧急联系人关系住址或单位联系电话有无亲属或朋友在本公司部门职务 教 育 背 景 起止年月学校名称学历专业学位或证书 工 作 经 历 起止年月工作单位职位薪资待遇离职原因 家 庭 成 员 姓名关系工作单位或地址联系方式 个人特长及自我评价 首选申请岗位期望月薪次选申请岗位期望月薪入职时间职务试用时间试用工资 填表人申明1、本人保证所填资料属实；2、保证遵守公司各项规章制度，绝对服从上级工作安排； 3、若有不实之处，本人愿意无条件接受公司处罚甚至辞退，并不要求任何补助。 申明人： 人事部意见部门经理意见总经理意见董事长审核