医院感染与医疗安全

医院感染管理系统要求规范

医院感染管理规范为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。医院感染预防与控制医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科

医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：一、医院感染管理体系（一）医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。（二）相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查： 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

疫情防控医院感染管理责任状DOC 文档

新冠疫情、鼠疫医院感染管理责任状为切实做好我院新冠肺炎、鼠疫疫情防控工作，进一步强化院感管理工作，克服麻痹思想和松懈厌战情绪，进一步巩固疫情防控成果，抓实抓细各项感染防控各项工作措施，将院感防控工作落实到科室，责任到人，最大限度降低院内感染发生风险。在医院新冠疫情领导小组的统一部署下，按照坚定信心，同舟共济、科学防治、精准施策的要求做好当前疫情院感防控工作。根据本省卫生健康委员会《关于加强就诊患者新冠肺炎排查慎终如始持续做好院感防控工作的通知》等文件要求，与各科室主任/护士长签订医院感染管理责任状：一、科主任/护士长是本科室新冠疫情防控和医疗安全的第一责任人，对本科室疫情防控工作负领导责任。二、科主任/护士长负责对本科室全体工作人员及时传达、学习、培训新冠防控的各项规定、流程等文件精神，制定科室管理措施，落实工作责任。三、加强培训，积极组织本科室工作人员参加院里、职能科室组织的各项培训，同时应加强科室内部培训。做到人人明确各自职责，知晓疫情防控工作措施。四、落实个人标准防护，指导本科室工作人员正确使用防护用品。在工作中，个人防护标准应按照黑龙江省卫生健康委员会《关于印发《新冠肺炎疫情期间医疗机构不同区域工作岗位医务人员风险及感染防护等级划分》的通知》等文

件要求，根据不同区域、不同岗位做好诊疗期间的个人防护工作。应保证防护用品及时发放到个人。五、严格执行本省卫生健康委员会《黑龙江省医务人员新冠肺炎防控指导手册》的通知要求，认真落实消毒隔离制度，做到无死角、全覆盖。加强手卫生，做好各项记录。科主任/护士长应安排专人（或轮流）每天对本科室院感相关工作进行管理、督查，按照流程完成当天工作，一旦发现问题，立即整改。六、避免住院患者与门诊患者的交叉感染，各临床科室要严执行住院患者做辅助检查的相关规定，落实好预约、错时检查的管控措施。医技科室在每位患者做完检查后，应对患者接触的物体表面进行消毒。为可疑患者进行检查时，医务人员要采取加强防护，检查结束后要对室内环境和物表进行终末消毒，并做好记录。七、遇到突发情况，在患者诊疗过程中发现有影像学诊断可疑或有呼吸道症状伴流行病学史等可疑患者时，要严格按照医院新冠疫情防控应急处置预案及时上报并按流程进行处理。八、加强医疗废物管理。各科室必须严格执行医疗废物各项管理规定，切实做好医疗废物的分类、包装等工作，并做好交接记录。医疗废物回收人员应及时收集、转运工作，并执行好与各科室医疗废物登记交接制度。

医院感染管理自查报告doc

医院感染管理自查报告篇一：医院感染管理自查报告医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：

医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：

医院感染管理中的风险管理

医院感染管理中的风险管理摘要：目的加强医院重点科室、重点部门的风险管理,有效预防和控制医院感染的发生。方法采用失效模式和效应分析方法（FMEA），制定医院重点科室及重点部门的风险评估项目，通过评估重点科室、重点部门存在的风险因数,科学地分析现存和潜在的安全隐患,有效制定风险管理的防范措施并实施。结果风险管理防范措施的实施,有效地减少了医疗风险的发生,保障了医疗安全,提高了重点科室、重点部门工作人员的风险意识,增强其责任心。结论实施风险管理,对减少医疗安全,有效地预防和控制医院感染起着重要的作用。关键词医院感染管理重点科室风险管理 The Risk Management In the Management Of Nosocomial Infection Abstract:Objective,to strengthen the risk management of the important sections in the hospital,to effectively prevent and control the occurrence of nosocomial infection.Methods,using the failure mode and FMEA to draw up the risk assessment projects of the important sections in the hospital.Then according to estimate the risk factors of the key department in the hospital,scientific analysis of existing and potential security risks, preventive measures and effective risk management to develop and implement.Results,after implementing the preventive measure,effectively reducing the incidence of medical risks, protect the health safety and improve the focus of the department, department staff focus on risk awareness, and enhance their sense of responsibility.Conclusion, implementation of risk management is important to reduce medical errors and is also useful to prevent and control the nosocomial infection. Keywords:Management of nosocomial infection,important sections, risk management 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业风险值也随之升高。要降低医院感染重点环节、重点人群、高危因素风险，就必须针对性制定预防与控

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。七、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染与护理安全

医院感染与护理安全感染管理科医院感染管理三级网络 ?医院感染管理委员会为医院感染管理的一级网络。 ?由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任医院感染管理三级网络 ?感染管理科为医院感染管理的二级网络。 ?由专职医生、专职护士、专职检验、公共卫生管理等专业人员组织。医院感染管理三级网络 ?临床医院感染管理小组为医院感染管理的三级网络。 ?由科主任、护士长、兼职监控医生、兼职监控护士组成。医院感染事件警示 ?2005年12月11日，安徽宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，发生严重医源性感染、造成9例患者单侧眼球被摘除。 ?西安交通大学医学院第一附属医院2008年9月发生的严重医院感染事件8名新生儿死亡。 ?天津蓟县妇幼保健院2009年3月１８日到１９日发生新生儿院内感染事件，造成５名患儿死亡。 ?2009年3月30日，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生20名患者因血液透析感染丙肝的事件。存在诸多医疗安全隐患 ?宿州市立医院管理混乱，与不具备医疗服务资质的公司签订协议，与非医疗机构违法、违规合作，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏。

?建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等无进行检测，新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。 ?两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和病区处理血液透析器，存在交叉感染和安全隐患。 ?标准化管理—强化医院感染的预防和控制 ?医院消毒供应中心第一部分：管理规范 ?医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 ?医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 ?医院隔离技术规范 ?医院感染监测规范 ?医务人员手卫生规范医院感染与护理工作有密切的关系，护理人员如能正确认识和掌握各项有关知识和技术，可以大幅度减少医院感染的发生和扩散。而在临床实践中做好消毒隔离、灭菌、无菌操作等工作是保证临床护理活动安全的基础，因此加强护理管理工作是降低和控制医院感染的关键，在医院感染管理中占有极其重要的位置。医院感染检查内容 ?医院感染制度、规范、流程落实是否到位； ?紫外线灯管、动态消毒机的使用是否正确； ?科室工作人员手卫生知识的掌握是否熟练； ?科室无菌物品的消毒灭菌、存放是否符合要求； ?科室消毒液的配制使用是否正确； ?无菌技术操作执行是否规范；

医院感染安全责任书

医院感染安全管理责任书为加强医院感染管理，有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，各科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，需做好以下工作：一、认真贯彻落实国务院、卫生部颁发的与医院感染相关的法律、法规。严格执行医院感染的各种规章制度，确保感染控制措施落实到位。科室要按照《医院感染管理质量考核标准》进行自查，发现问题及时上报科室负责人。二、医务人员严格执行无菌技术操作规程，正确进行各项技术操作。三、掌握医院感染的诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，上报感控科，发现法定传染病的，按《传染病防治法》的规定进行报告。四、科室所用的消毒药械、一次性使用的无菌医疗用品，必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入。在使用前应认真检查小包装，若有异常时，要及时上报供应科，使用后按感染性垃圾处理，禁止重复使用和回流市场。五、认真落实《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》做到医疗废物分类收集，警示标识明确，日产日清。严禁医疗废物买卖、流失、泄露等事故的发生。六、积极组织并参加医院感染管理知识的培训，掌握医院感染的相关知识，及时更新管理理念。临床科室结合本科室的特点，掌握常见部位医院感染的预防与控制措施。七、认真做好多重耐药菌的监测、报告和控制工作，临床科室要严格隔离措施，根据微生物和药敏实验结果，合理使用抗感染药物。八、各科室要配备足够的防护用品并正确使用，发生职业暴露后，

要采取正确的方法进行处理，并及时填表报告，保障医务人员的健康。九、配合院感科做好各种报表的上报工作，要求及时、真实、准确。十、科室负责人阅读上述内容后，签字，并负责传达给科室的全体医务人员。十一、本责任书一式二份，由医院和科室各保存一份。甲方：密山市中医医院乙方：科室主任：签定日期：

院感安全排查总结

院感安全排查总结文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

医疗安全隐患排查自查情况的报告根据上级部门要求，对医院感染管理情况进行了排查及自查，内容包括：建立健全医院感染管理的规章制度、工作规范;遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范；按规定对医疗器械进行消毒;对一次性使用的医疗器械、器具重复使用的情况进行严查；加强对医院感染重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器械导致的感染。各科室对在排查和自查中发现的问题进行了反馈，存在的主要问题如下：一、医务人员无菌观念比较淡薄：医生在为患者进行小手术或换药时没带口罩，违反医院感染和消毒管理规定。在门诊或住院部，有些医护人员无菌观念不强，不注意做好个人防护，与病人接触不戴手套、口罩，甚至在为多位病人检查或诊疗之中、之后不洗手消毒（包括我自己也存在这个问题）。这不仅可能将病菌传给自身或带出病房，还有可能将病菌传给易感者。有不规范操作现象存在，对医疗安全也造成了一定的影响。二、手卫生的管理：全院各科室医务人员执行手卫生制度均不理想，特别是内、外科医生、护士等接触病人前后常不进行手卫生，洗手消毒是控制医院感染最重要措施之医务人员要严格执行有效的洗手制度，要求接触患者前后均要洗手或用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套。医院要尽可能创造好的手卫生条件。

三、医疗废物分类：医护人员对医疗废弃物的分类处置比较规范，卫生员及医疗废物暂存处工作人员对医疗废物的分类及处理方面知识欠缺，重视不够。四、在今后的工作中，一是要加强全员培训，普及医院感染知识，不断地加强医院感染意识。根据卫计委制订的《医院感染管理规范》要求执行，有效地控制医院感染率。二是要进一步加强对重点部门、重点科室的管理：供应室、治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。规范操作，仔细检查，详细记录，持续改进，使我院医院感染管理工作真正做到实处，降低医院感染发病率。

医院感染试题及答案 (2)

医院感染试题及答案一、单项选择(5题) 1、对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房(C) A 随便进行清洁和消毒 B 不用使用专用的物品进行清洁和消毒 C 应当使用专用的物品进行清洁和消毒 D 没必要使用专用的物品进行清洁和消毒 2、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时(B) A 不用实施手卫生 B 都应当实施手卫生 C 没必要实施手卫生 D 以上都不对 3、完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须做的哪项是错误的?(D) A 及时脱去手套 B 及时脱去隔离衣 C 及时进行手卫生 D 以上都无必要 4、加强抗菌药物的合理应用，以下哪种说法是错误的?(A) A 不必执行抗菌药物临床应用的基本原则 B 正确、合理地实施抗菌药物给药方案 C 加强抗菌药物临床合理应用的管理 D 减少或者延缓多重耐药菌的产生 5、以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个(D) A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、(MRSA) B 耐万古霉素肠球菌、(VRE)) C 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) D多重耐药菌(MRSA) 二、多项选择(7题) 1、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的哪些时，应当使用手套，必要时使用隔离衣?(ABCDE) A 溃烂面 B 血液和体液 C 分泌物 D 伤口 E 正常皮肤 2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面如何处理? (AB) A 应当每天进行清洁和擦拭消毒。 B 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 C 仅用清水擦拭 D 以上都不用 E 没必要处理 3、医务人员在何种情况下都应当实施手卫生?(ABCE) A 直接接触患者前后 B 接触患者体液或者分泌物后 C 接触患者使用过的物品后

护理安全责任书

临漳县中医院护理安全责任书为使全院护士牢固树立“以病人为中心”,救死扶伤和全心全意为人民服务的思想,强化质量意识、医疗安全意识、职业风险意识,消除医疗隐患,杜绝医疗差错、事故发生,根据国务院《医疗事故处理条例》及《护士条例》,结合我院护理工作实际情况,制定护理安全责任书如下: 一、各科室要认真学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》,学习医院的各项规章制度、岗位职责和相应的法律、法规,做到知法、懂法,自觉在法律和制度的约束下认真履行工作职责,全心全意为人民服务。二、全院护士要注意仪表和医德修养,工作时间内要按要求着装,挂牌服务,坚守工作岗位,不脱岗、不乱串科室,不在工作时间内干私活。要遵守医德规范,不随意泄露病人的隐私,不利用职务之便索取病人的财务,为病人服务时不接听电话,不在护士站内吃东西、聚聊,不从事医疗活动以外的任何事情。否则,引起纠纷,当事人应负全部责任。三、要认真学习《护理病历书写指南》,领会书写原则,因人而异、详细记载,不可千篇一律、照抄照搬。护理病历书写必须内容真实完整,描述准确无误,记录及时清楚。护士长要严格把关,不允许有缺陷病历归档。违者视情节轻重给予相应处罚。四、科室要加强对现有病历的管理,尽可能阻止外来人员、病人及家属到护士站或医生办公室,防止病历丢失、遗漏、涂改、伪造或销毁。不经医务科或主管院长批准,不得借调、摘抄、复印病历。否则,引起纠纷,当事人应负全部责任。五、严格执行《护理技术操作规程》,任何科室或个人不得随意简化或更改。操作时,要严格执行“三查、八对、一注意”工作制度,并向病人及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用。对违反操作规程而引发的事故、差错、纠纷,应追究当事人全部责任。

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

医院感染管理知识问答题

医院感染管理知识问答题一、医院感染管理基本知识 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答:医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的(ciean care is salfer care)”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答:清洁的手(clean hands)、清洁的设备(clean quipment)、清洁的操作(clean practices)、清洁的环境(clean environment)、和清洁的产品(clean products)。 3、医院感染管理的目的是什么？答:通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理措施有哪些？答:（1）消毒、无菌原则。(2)合理使用抗生素。(3)重点部门感染管理。(4)一次性使用医疗器具的管理。（5）消毒药械的管理。(6)污水、污物的处理。(7)医务人员防护工作的管理。 5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会。(2) 医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。 6、医院感染管理委员会由哪些人员组成？答:由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床相关科室、临床检验部门、药事管理部门、供应消毒中心、手术室、设备管理部门、后勤管理部门等重点科室主要负责人及其他有关部门主要负责人组成，主任委员由医院院长或业务副院长担任。 7、医院感染管理委员会职责有哪些？答：（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。（2）根据《综合医院建筑标准》有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，每季度召开1次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开会议。（6）根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗

各科室医院感染管理责任书1

仪陇宏济医院医院感染管理安全责任书年月日

仪陇宏济医院感染管理责任书科室（医技）：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《四川省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。 1、医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控人员2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。 2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。 3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，落实重点部门医院感染管理规定。 4、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，医务人员在检查每一个病人前后，均要洗手或者手消毒。操作时，每检查一个病人应当及时洗手或者手消毒。 6、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。 7、科室保持整洁，地、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。各检查诊室每日必须常规进行空气消毒。 8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。 9、特殊感染病人需进行检查时，应合理安排时间，检查后对诊室的环境、用物应立即进行消毒处理。诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。 10、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。院长：科主任：年月日

医院感染问题应知应会

医院感染问题应知应会一、何谓医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。二、哪些情况属于院内感染？ 1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。 2、本次感染直接与上次住院有关。 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的新感染。 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。三、医院感染的传播途径主要有哪些？医院感染的传播途径主要有以下几种： 1、接触传播-是医院感染最常见、也是最重要的传播途径。包括

直接接触传播和间接接触传播。由接触传播的疾病常见的有肠道感染、多重耐药菌感染，皮肤感染等。 2、飞沫传播-由飞沫传播的疾病常见的有百日咳、白喉、流行性感冒，流行性腮腺炎等。 3、空气传播-由空气传播的疾病常见的有肺结核、麻疹、水痘等。四、医务人员在医院感染预防与控制中应履行哪些职责？医务人员是医院感染预防与控制措施的执行者，其主要职责是： 1、严格执行医院感染管理各项规章制度。 2、掌握医院感染诊断标准，及时发现和上报医院感染病例，并协助开展医院感染流行趋势的调查。 3、严格执行无菌操作技术、消毒隔离等规程，合理使用抗感染药物。 4、参加医院感染知识培训，掌握职业安全防护方法。五、医院感染控制工作的重点科室/部门有哪些？医院感染控制工作的重点科室/部门是指医院感染高发科室、对预防医院感染有重要作用的科室。如重症监护病房、新生儿病房（母婴室）、移植病房、手术室、产房、导管室、消毒供应中心、内镜室、口腔科、血液净化中心，检验科、感染性疾病科等。六、医院感染常见多重耐药菌有哪些？ 1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 2、耐万古霉素肠球菌（VRE）。 3、广谱B一内酰胺酶（ESBLS）细菌。

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

近年来国内发生医院感染事件集录

近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡 2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

医院感染管理专科安全质量目标

文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院医院感染管理专科安全质量目标编制科室：知丁日期：年月日

医院感染管理专科安全质量目标（一）提高手卫生知晓率和洗手正确率。 1.对全院医、技、护、工勤、陪护人员开展全员手卫生知识与技能培训，在此基础上，将课件发给临床感控医生、护士，由他们对本科室的工作人员再次进行培训与考核，做到人人参与、人人过关。 2.制作“七步法”洗手流程图下发到临床科室各洗手池张贴，指导工作人员正确洗手。 3.提供充足、便捷洗手设施，如快速洗手消毒液、一次性擦手纸、感应式手龙头等。 4.设计、制作手卫生相关健康教育宣传海报派发给各个临床科室张贴，宣传手卫生的重要性。 5.给全院员工下发《手卫生倡议书》，并组织全院员工签名承诺。（二）提高护理人员手卫生依从性。 1.加强护理人员的手卫生知识和具体操作方法的教育和培训，考核合格方可上岗。 2.科室配备充足便利的手卫生设施，方便护理人员执行手卫生。 3.护理人力配备充足，保证护理人员有时间执行手卫生。 4.患者参与手卫生活动，加强手卫生知识的宣传，

张贴手卫生图片和提示，普及手卫生知识，鼓励患者监督医护人员执行情况。 5.不定期进行手卫生依从性监测，并及时反馈信息和原因分析。（三）正确使用皮肤消毒剂。 1.制定常用皮肤消毒剂使用的标准操作规范，力求做到图文并茂，张帖于显眼处。 2.开展常用皮肤消毒剂培训与考核，确保医护人员掌握正确的皮肤消毒剂使用方法及注意事项。 3.加强对皮肤消毒剂相关证件的审核工作，确保皮肤消毒剂的质量。 4.医院感染管理科与皮肤消毒剂使用科室定期开展皮肤消毒剂微生物检测，发现问题及时反馈与整改。（四）缩短手术备皮时间。 1.加强对外科医生开展《SSI防控核心策略》知识培训，转变不“剃”不干净观念。 2.外科病区护理工作实施弹性排班，力求做到术前备皮在手术前2小时进行。 3.在临床中引进先进的电动去毛刀，简化备皮操作流程。 4.有条件的医院手术室备术前准备间，以有效缩短去毛时间与手术时间。

医院感染管理目标责任书.doc(修改稿)

灵台县人民医院感染管理目标责任书为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等有关规定，并按照平凉市疾控中心的要求，特制定本责任书。甲方：灵台县人民医院感染管理委员会乙方：科室甲方负责全院感染管理工作。对乙方具有指导、协调、督促、检查、处罚、责令整改等管理职能。日常管理工作由感染管理科负责。乙方应着力做好以下工作：综合目标： 1. 各临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。 2. 根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度。 3. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。每年开展一次患病率调查，按要求及时准确上报各种监测资料。 4. 组织科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训，每月至少一次，每季度考核考试一次，有试卷及成绩。医院感染知识与技能培训率〉95%考核合格率〉90% 5. 督促本科室医护人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、有效

落实消毒隔离制度。 6. 对进入医疗机构的人员（医护、保洁员、陪住、探视）、环境、物品加强管理。 7. 严格执行《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发应急处置预案》和医院感染病例报告制度。临床科室发现院内感染病例，应做到“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”的原则。（1）临床科室发现医院感染病例时，立即报告感染管理科并填写感染病例报告卡，积极采取有效措施，提高医院感染治愈率，降低医院感染发病率及漏报率。医院感染发病率应低于8％，漏报率不超20％。（2）感染管理科接到临床科室报告后即刻展开调查。5 例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害，应于12 小时内逐级上报卫生行政主管部门及疾病预防控制机构。（3）发生10 例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染：可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应即刻在2 小时内向当地县级卫生行政部门报告。 8. 感染管理科不定期到各临床科室进行院内感染病例主动调查。 9. 各科负责人是院内感染防控的第一责任人。科内发生感染病例，未及时上报感染管理科，按我院三级考核标准处罚相关科室；未采取相应隔离控制措施，导致医院感染暴发流行者，除按我院三级考核标准处罚相关科室外，相关人员还应接受卫生主管部门的相关处罚。