椎间盘突出病历模板

主诉:左侧腰腿疼痛半年，加剧1天

现病史:患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于县医院拍腰椎CT提示“L5-S1椎间盘突出（中央偏左）”，予推拿，口服西药等综合治疗，疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。入院前1天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。辰下：左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质紫暗，脉涩。

专科情况：

脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。

辅助检查：

腰椎CT：L5-S1椎间盘突出（中央偏左）。

初步诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

住院医师：

主治医师：