学生心理健康状况统计表

（年月日至年月日）

院级专业

填表时间： 2011 年 5 月 31 日填表人：

备注：

1、基本情况包括学生性别、年龄、家庭所在地等信息；

2、状况类型包含学习、情绪、行为、人际交往、网络困扰、躯体、其他7类，具体参考《填表指南》。

附：填表指南（供参考）

1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息；

2、状况描述

1）思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。2）语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行

为、退缩行为。

3）情绪：持续时间较长（至少2周）的或应激性（突然爆发）的各类负面情绪，如郁闷、焦虑、紧张、恐惧等。

4）躯体：由躯体疾病引发的心理行为问题，或突出表现在躯体的各类问题如无法控制的肢体异常、体内异常，影响正常学习、生活的睡眠不好（含失眠、早醒）。

5）其他：无法包含在上述5类中的其他状况，请务必详细描述。

状况描述应详细描述实际情况，可包括以下信息：如状况首次发生的时间、持续的时间、外部诱因、该生的目前的状态（如情绪状态、行为反应等），或与该状况相关的其他情况。

3、严重程度：

主要从持续时间和状况强度两方面描述。

4、需要咨询：

辅导员应对统计表上报告的学生做一个初步筛选，对于情况较为严重或异常突出的学生，则在“需要咨询”一栏划√，同时搜集该生的详细信息，并以书面形式上报心理健康教育中心，在与心健中心沟通后，在适当的时间以适当的方式预约咨询。

5、关于统计表的提交

心理委员每周向辅导员提交一次所在班级的《学生心理健康状况统计表》，辅导员做好相关统计和筛查之后，以院系为单位每两周向心理健康教育中心提交一次《学院心理健康状况统计表》，以及需要咨询学生的详细资料。