妊娠合并肺结核病人的护理查房

妊娠合并肺结核病人的护理查房

时间：2012年11月18日

地点：内儿楼八楼

参加人员：全院护理人员

主持人：黎燕青

主讲人：曾艳（产科助产士）

汇报病史：柳龙儿，女，40岁。因反复咳嗽、咳痰1+月、咯血1+天。孕39w,孕2产1，经产妇胎心音140次/分，规律，无宫缩，查宫口未开，先露－2.5cm。于2012-11-11以“咯血待诊，肺结核？孕39wG2P1LOA待产。”收入我科.

【肺结核对妊娠的影响】肺结核病人除非同时伴有生殖器结核，一般不影响受孕。肺结核孕妇由于发热、缺氧及营养不良，使流产及早产发生率增加，亦可引起胎儿官内发育迟缓。若孕妇发急性粟粒性肺结核，结核菌可经血行播散，形成胎盘结核。但病变多存在于蜕膜层，结核菌破坏绒毛，进入胎体，传染胎儿，引起先天性结核病者极为少见。一般认为，新生儿结核病，多数是由于与母亲接触传染而来。

【妊娠对肺结核的影响】关于妊娠对肺结核有无影响，仍有不同看法。有些作者认为妊娠对肺结核有害，甚至静止性肺结核在妊娠影响下，可能复发或病情加重。其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。这些均可对肺结核孕妇产生不利的影响。

但另有一部分学者却认为，妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。我们认为以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，在当今的医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。

[护理评估]

（一）健康史

1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，幼时接种过卡介苗，有外出打工史。

2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。

（二）身体情况

1、全身表现：

2、呼吸系统表现：

（三）心理社会资料

由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾

病带来的痛苦，常感到孤苦病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。

（四）孕产史

（五）实验室及其他检查

[护理诊断]

１、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。

2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。

3、焦虑：与不了解疾病的预后有关，与呼吸道隔离有关，与担心婴儿是否会被感染有关。

4、活动无耐力：与结核毒性症状有关，与妊娠期新陈代谢增快有关。

5、体温异常：与结核杆菌的感染有关。

6、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关，与孕周的增加和负荷的增加有关。

7、有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关。

8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。

9、有发生窒息的可能：与咯血有关。

10、有产褥感染的可能：与营养不良有关。

[护理目标]

1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。能获得新生儿接种卡介苗的有关知识。

2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。

3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。

4、体温降至正常。

5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。

6、能够获得在孕期、分娩期和产褥期及产后母儿隔离的相关知识，以减轻其忧虑。[护理措施]

体温异常：

1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%.

2、根据病情选择了合适的物理降温方法。

3、降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。

5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸、血压各1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。

6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。

7、卧床休息，限制活动量。

8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

9、必要时请相关科室会诊。

舒适的改变：

1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。

2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等

3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。

4、胸痛：协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。

5、遵医嘱，胎心监测Bid,简断吸氧30分钟，Q4h听胎心，注意胎动变化，可多选择左侧卧位。

营养失调：

1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。

2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道。

牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.

乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。

菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸，而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.

3、大量咯血时暂禁食，小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加尔一起再度咯血。

4、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。

5、每周称体重。

活动无耐力：

1、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。

2、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处臵，减少其能量消耗。

3、将病人常用物放在方便的地方。

4、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上→床边→下床→走动→户外，以不感到疲劳为宜。

5、嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。

6、分娩期的处理：产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

焦虑：

1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。

2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。

3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。

4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，

以预防传染。5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。

咯血护理：

2、咯血量的判断：每日咯血量小于100ml的称小量咯血；100～500ml的为中等量咯血；500ml以上或一次咯血100～500ml的称大量咯血

3、咯血时注意体位引流

保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，指导患者绝对卧床休息，协助病人患侧卧位，有利于健侧通气和防止肺结核病灶扩散，大咯血时暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水，咯血停止或减轻后多食富含纤维素、易消化的温凉食物，保持大便通畅。每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。若有呼吸困难，则应采用30°～40°的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量6～8L/min，密切观察病情变化，定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，，对情绪紧张或烦躁不安时及时给予心理护理，适当应用镇静剂，如安定5-10mg肌注,但禁用吗啡和度冷丁,剧咳时适当镇咳，可用可待因口服。

4、大咯血窒息的抢救及护理

（1）窒息的原因窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道。

其原因是：(1)体弱无力咳嗽，血液积聚；(2)镇静、镇咳剂应用不当或沉睡时抑制咳嗽反射；(3)支气管狭窄、扭曲或支气管引流不畅；(4)患者极度紧张或血块刺激诱发支气管或喉部痉挛；(5)一次性大量出血来不及咳出。

（2）咯血窒息的先兆

向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，教会患者及陪护若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员，若发生以下情况：(1)大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；(2)喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；(3)面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救。

（3）咯血窒息的抢救及护理。

(1)立即抱起患者下身倒臵，使躯干与床成45°～90°角，并拍击背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；(2)及时清除血块，首先用开口器撬开牙齿，掏出咽喉部的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；(3)高流量吸氧，氧流量6～8L/min。（4）立即建立静脉通道，（5）密切观察生命体征的变化；(6)认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；(7)用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（8）心理护理：对其进行心理疏导、安慰和关心，让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心率加快，血循环增速致肺循环血量增多不利止血，告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅，形成血块导致窒息；嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，保持呼吸道通畅。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。

用药护理：

(1)垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故静脉滴注时速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

(2)向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良反应时，更应强调药物的治疗效果。增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反应。督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与医生沟通后按医嘱进行调整。

消毒隔离：

控制传染源是预防结核传播最主要的措施。因此，向病人及家属阐明结核病的而传播途