针灸治疗知情同意书
XXX医院接受针灸治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
尊敬的患者；
您好！
针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法避免的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:
1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；
2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；
3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；
4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；
5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；
6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；
7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；
8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。
我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我（患者）实施针刺治疗的过程中，为我（患者）的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原则，实施相应的治疗措施。并愿意承担因本治疗带来的各种风险。
患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：
签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科
住院病人出院知情同意书
精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书 患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。 一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下， 首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。 二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。 我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。 监护人地址：电话： 年月日
中医馆治疗病人知情同意书
中医馆治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：
患者知情同意书-中国临床试验注册中心
研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射
针灸治疗知情同意书01
针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号： 临床诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现新病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗； 10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13、其他不可预见的意外情况。 14、其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：医师签字： 签字日期：年月日年月日
住院患者知情同意书
遵化市第二医院 住院患者知情同意书 尊敬的科床患者： 欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一、患者权利 您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。 二、患者义务 遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。 三、医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五、短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六、生活护理责任 您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。 七、请您监督 我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决 限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。 本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。 患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。 患者及家属签字：年月日 医方：责任医师签字：年月日
康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后
果由 患者及家属承担； 6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/ 伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意
(完整word版)参与临床试验病人知情同意书
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
医疗知情同意书
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院 高龄危重住院患者及亲属知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！ 沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下： 您的亲属现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
医院常用表格、知情同意书大全
xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院
患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：
住院患者知情同意书范例
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
针灸治疗知情同意书
广东省人民医院康复医学科 针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、 合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他 新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效 的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、 恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、 痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色 印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗； 10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同 时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13、其他不可预见的意外情况。 14、其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：医师签字： 就诊日期：年月日年月日
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书 尊敬的女士、先生： 您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。 1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。 2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。 3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。 4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。 5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。 6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择： ①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、 三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。 ②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。 ③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、 紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。 请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。如有意见或对治疗方法特殊要求请在下 面注明并签字。 家属意见： 签字：与患者关系：联系电话： 年月日
中医治疗知情同意书
针灸知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。 一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。 三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。 四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况； 五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象； 七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。 十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责； 十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 十三、其他不可预见的意外情况。 十二.其他备注： 日期：年月日治疗师：
住院病人 授权委托书
授权委托书 入院时间： 初步诊断： 本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。 1.代理人（姓名）_________________ 与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 代理权限□：1.全权委托□：2.部分委托 全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。 部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。 患者签名： 被授权人（委托代理人）签名： ____年____月____日 _____________________________________________________________________________________ 说明： 1.患者基本情况由经治医师填写。 2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。 3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。 6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。 7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
针灸治疗告知书
宝鸡市高新人民医院中医科 针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：岁科别：中医科床号：床住院号： 目前诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中 有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位 或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属 承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组 织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随 时中止针灸治疗； 10 、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室 内的仪器及设备； 12、他不可预见的意外情况。 14 、其它备注：
针灸治疗同意书
针灸治疗知情同意书 姓名：性别：年龄： 科别：门诊号：住院号：床号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的奉献，同事疾病本身的转归及预后、病人体制的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体制制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接收多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院治疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值、甚至无明显效果。 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进程出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其它新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等）。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查、并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果友患者及家属承担。 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况。 5、针灸治疗过程中过程，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担。 6、针灸治疗过程中（前、中、后），若患者出现局部或沿经络、神经传导的软组织酸、麻、重、胀、痛及偶发刺痛属正常现象。 7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸。 8、行动不便及神志欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。 9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室的仪器及设备。 10、在本科室治疗期间内，原则上不得在其它任何医疗、非医疗结构进行相应的治疗，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关。 11、其它不可遇见的意外情况。 本人（或监护人、委托人）经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于紫苑并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况，了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（或委托人）签字：医师签字： 就诊日期：年月日年月日
针灸治疗知情同意书
彭州市中医医院康复科 针灸治疗知情同意书 患者姓名：_________ 性别：______ 年龄_______ 床号：________ 住院号: ____________________ 目前诊断：______________________________________________________________________________ 目前方案：电针: W—普通针刺: W—头皮针: W―TDP^ /天天天天其他： 针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。 治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策： 医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4） TDPo 2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。 3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。 4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痫、金属过敏等。尤其是眼周、面部、头 皮等血管 丰富、组织疏松处常可能岀现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。 尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。 5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。 烧伤或烫 伤的程度一般为一度或浅二度。经规范处理后，一般1-2周愈合，除少数可能遗留色素沉着外，一般无严重后遗症。 6、放血疗法常见并发不良反应包括：出血、皮下血肿、疼痛、继发感染等。 7、在治疗过程中，患者家属或陪伴必须在场，协助观察及询问患者（尤其是存在名族语言差异或言语、认知、情绪相关障碍等的患者）治疗和耐受情况，以确保患者在治疗过程中的安全。 8、在治疗过程中，参与诊治的医师及治疗师会根据患者病情变化及其他具体情况调整治疗方案。其治疗方案会作为非常规治疗项目单独告知及沟通。 9、在传统康复治疗过程中，还可能存在其他难以预料或避免的不良情况。 一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所 发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。 患者知情选择 我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可能发生的并发症和风险、可能存在的 其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。我并未得到痊愈的许诺。我明白在针灸治 疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者 的生命安全实施必要的救治措施，我愿意承担全部所需费用。 我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考虑，我愿意选择针灸治疗。