不良事件分析鱼骨图(知识参考)

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护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

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交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施

管理因素

护理风险教育不够到位

其他因素

认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉

护士思想不重视、工作责任心不强。

采血时未执行三查十对

未执行双人核对

护士长监督不到位

缺乏安全意识

采血、标本采集方 面知识培训不够。

上班时思想不集中

工作时间短工作经验欠缺

交

叉配血标

本采集

错误

交叉配血标本采集错误管理因素

对重点人群，护士

长跟班检查工作落

实情况

加强护理安

全教育

认知因素

通过案例分析

讲解相关知

识，提高认识

认识到护理工作安全的

核心是落实核心制度

其他因素

行为因素

科室加强核心制度培训，

并将核心制度落到实处

遵守操作流程

上班时保持良好

的精神状态，全

身心投入到工作执行双人核对

输血三查十对制度

落实到位

护士长加强监管

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采血管标识错误PDCA循环分析

采集标本错误

目

标

P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化

采集标本错误发生率为01.护士静脉采血操

作合格率100%。

2、严格执行查对制

度和标本采集、静

脉采血操作流程。

3.严格执行核对流

程。必须做到双人

核查。

4.提高护士对标本

采集的重视度，加

强工作责任心。

1.护士长带领病区护士学习并考核查

对制度、标本采集，静脉采血技术操

作。

2.严格按照查对制度和标本采集流程

来正确采集标本。

3.严格执行标本采集操作规程和双人

核查正确采集标本。

4.组织全科护士学习标本采集相关知

识。

1.护士长或质控小组检查查

对制度、标本采集操作流程、。

2.护士长检查病人标本采集

情况。

3.护士长检查标本采集流程

是否规范。

4、护士长不定期抽查标本采

集、静脉采血操作流程、查对

制度执行情况。

护士长定期组织全科

护理人员分析讨论会，

不断改进工作方法，防

止采集标本错误的发

生。

1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.损害最低化。

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