22个专业95个病种中医诊疗方案
痴呆（血管性痴呆）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准（草案）》（2002年）。
1．血管性痴呆
1.1临床很可能（probable）血管性痴呆
（1）痴呆符合DSM —IV —R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2 个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI 上相应病灶，可有/无卒中史。
影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后 3 个月内，并
持续6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。
（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性
球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。
1.2可能为(possible)血管性痴呆
( 1 )符合上述痴呆的诊断；
(2) 有脑血管病和局灶性神经系统体征；
(3) 痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
1.3 确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。
1.4 排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)
( 1 )意识障碍；
(2) 其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；
(3) 全身性疾病引起的痴呆：
(4) 精神疾病(抑郁症等)。
注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。
2?痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，按照CDR 量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。
3. 血管源性认知障碍(vase： ular cognitive impairment，Vcl):参照Rock—wood 诊断标准。
3.1 患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得
到认知
检查的证实
3.2 临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：
(1) 急性起病；(2)阶梯式恶化；(3)波动性病程；(4)有自动恢复期；
(5) 起病或加重与卒中或低灌注有关(例如：心律失常，术中低血压)；
(6) 局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。
3.3影像学检查提示为血管源性，包括：
(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。
3.4 VCI 可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。
3.5 VCI 可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer ' s disease，AD)) 的) 痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD 表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。
3.6VCI 可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：
(1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；
(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。
3.7 认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；
(1)极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来
能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如：开车、结账、打电话、服药)变得难以完成；(3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家
务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。
如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V —cI：ND, 如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD ；
如果患者病程提示AD ，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD ;但如果有八J）型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD ／VDa。
（二）证候诊断
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。
3．痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。
4．肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，
语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证
治法：补益肝肾，化痰通络。
推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。
2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证
治法：健脾益肾、化痰通络。
推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
3．痰瘀化热，上扰清窍证
治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲
服)。
中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。
4．肾精亏虚，髓海不足证
治法：补肾填精，益髓增智。推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。
中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。
(二)针灸疗法
(1) 治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。
(2) 主穴：百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。
(3) 配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。
(4) 取穴及操作
①取穴颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。
②针刺操作
头穴：平刺，针刺得气后以180?200次/分的频率捻转2分钟，分别在进
针后第10 分钟、第20 分钟行针2 次，共留针30 分钟。
③疗程：每日1次，每周针5次。
（三）康复疗法
一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。
（四）推拿疗法
有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。
三、疗效评价
（一）评价标准
1 ．中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》
的疗效评定标准）：疗效指数=（疗前积分一疗后积分）?疗前积分X
100％
①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数＞95%）;
②显效：服药后，症状和体征明显改善（70%＜疗效指数＜95%）;
③有效：服药后，症状和体征有改善（30%＜疗效指数＜70%）;
④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数