医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请

书

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附表5

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）

组建负责人签字

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

5、附表5－2服务对象填写要求同4

6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。

7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。

9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。

10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5－2 医疗机构简况

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属

(8)村属 (9)其它 ( )

主管单位名称

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 ( )

医疗机构地址

附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

附表5-3-2

附表5－4人员情况

附表5－5 仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5－6 上一年度业务工作概况

附表5－8 审查、主管领导意见、局长核批

附表5－9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

核准药品种类：

附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

发证人签字：发证日期

医疗机构申请执业登记注册书(样本)

医疗机构申请执业登记注册书（填写样本）设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章）组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）申请日期 2011年 11 月15日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫

……医疗机构执业规则及相关制度

医疗机构执业规则及相关制度门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。传染病管理制度为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人员，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。七、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。医疗废物管理制度根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构执业登记注册申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构设置及执业许可审批流程图

1. 医疗机构申请执业登记注册书； 2. 建筑设置平面图和科室分布图； 3. 医疗机构用房产权证明； 4. 验资证明、资产评估报告； 5. 法定代表人任职证明； 6. 医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书； 7医疗机构规章制度； 8 医疗机构拟注册人员的（或变更）申请表；应的其他设备名录； 10消防部门出具的合格证明； 11 环保部门出具的污水处理合格证明； 12 与特种垃圾处理部门签订的协议； 13卫生局需要提交的其它材料科室：医政科事项名称医疗机构设置及执业许可审批流程图 1.有设置医疗机构批准书； 2.符合医疗机构基本标准； 3.有适合的名称，组织机构和场所； 4.有与开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业技术人员； 5.有相应规章制度 6.能独立承担民事责任具备条件：

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:

提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c 、私人d 、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

个体医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 1

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用 A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请县卫生局核实。 3、表-1隶属关系：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1所有制形式：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表-1服务对象：填写要求同4。 6、表-1法人代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。并注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。 10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制 ⑺股份合作制⑻合伙制（）隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区属 ⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属 ⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他开展静脉用药业务：□是□否医疗机构分类：□营利性医疗机构□非营利性医疗机构

医疗机构执业许可证校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民国卫生部制

表1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表 2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4、表 2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5、表 2服务对象：填写要求同4。 6、表 2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人及本机构主要负责人情况。 7、表 3在诊疗科目代码前的口用划“√”方式填报。 8、表 3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表 4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表 4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、表 4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、表 4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、表 4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16、表 4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、表 4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18、表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、表 6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医疗机构许可证

医疗机构执业许可证 https://www.360docs.net/doc/7b3963885.html, 填报时间： 2013-01-17 责任单位：新津县卫生局

8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。 9、省卫生厅规定应提交的其他资料。（二）、校验： 1、申请报告； 2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）； 3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（三）、变更： 1、申请报告； 2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份） 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。（1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件（2）变更地址名称：（因街道或门牌号变化，实际经营地址和设施等条件未发生变化）提供当地公安机关（派出所）的证明材料（3）变更法定代表人（主要负责人）：提交原法定代表人（主要负责人）免职证明、《医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明》、《医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表》及任命文件，新任法定代表人（主要负责人）是医师的还须提供本人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（4）变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的《资信证明》或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明（5）增设诊疗科目：新增设诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备清单、管理制度、医护人员名单及《医师执业证书》、《医师职称证书》、身份证复印件（6）床位（牙椅）数：按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的按新设置医疗机构程序办理。

医疗机构执业登记申请书

医疗机构许可证办理程序

《医疗机构执业许可证》办理程序一、设置医疗机构的条件 1、必须符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》； 2、必须符合卫生部《医疗机构基本标准》； 3、在城镇设置诊所的个人，必须同时具备取得《医师执业证书》并从事相同专业工作五年； 4、同时具备省、市规定的其他条件。二、申请设置医疗机构需提交的材料 1、单位或个人申请； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、设置医疗机构可行性研究报告； 4、设置医疗机构选址报告； 5、设置医疗机构选址污水、污物处理报告； 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明及医疗机构建筑设计平面图； 7、验资证明、资产评估报告； 8、单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；9、医疗机构规章制度；个人申请的还需提供相应技术操作规程；

10、医疗机构外观图片。三、《医疗机构执业许可证》办理程序 1、单位或个人提出申请； 2、卫生行政部门做出是否受理告知； 3、提交相关材料； 4、卫生行政部门审核材料，现场验收，领导核准、审批； 5、制证、发证、公示。四、卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，做出批准或者不批准的书面答复。

一、医师执业注册需提交的材料 1、《医师执业注册申请审核表》二份； 2、《医师注册身体健康体检表》一份； 3、《医师资格证书》原件、复印件二份； 4、《居民身份证》复印件二份； 5、《医师聘用证明》二份； 6、所在单位《医疗机构执业许可证》副本复印件二份； 7、近期二寸彩照一张。二、医师执业注册办理程序 1、受理注册申请材料； 2、审核申请材料，提交领导审核签字； 3、上报上级卫生行政部门审核、制证、发证。三、办理时限注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，对申请人提交的申请材料进行审核，合格的予以注册发证。

《医疗机构执业许可证》校验准备资料

《医疗机构执业许可证》校验准备资料一、医疗机构需提供的校验材料 1、《医疗机构校验申请书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本； 3、医疗机构年度工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等； 4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明； 5、资信证明或资产评估报告； 6、科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件； 7、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况； 8、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告； 9、医疗废物处理情况。 10、医院评审合格文件。 11、卫生行政部门规定需要提交的其他材料。二、校验现场审验主要内容 1、按照《医疗机构基本标准》，全院对医疗机构的床位、工作人员花名册、医疗技术人员注册手续、全院聘用人员劳动合同、医护人员防护设施、医疗设备、建筑面积、注册资金、诊疗科目、医院规章制度、医院发展规划、医院工作年计划、医院培训计划、职工再教育情况、职工培训证件等；急救急诊规章制度、急救药品及急救设备如：氧气心电图机、急救流程、急救药品明细、每周查对记录; 院感院感管理制度及职责、院感委员会的职责、院感质控标准及控制情况、活动内容、学习内容、院感工作年计划、季度计划、院感培训计划方案及实施记录、院感学习计划、院感再教育培训证明、一次性物品进货手续、抗菌药物管理情况及应用情况、物品消毒灭菌、医院感染流行和爆发的机制与措施、控制制度、报告制度、医务人员职业防护、卫生防护培训情况、手卫生制度、手卫生培训、手卫生执行情况、污水设备、紫外线登记本、手消毒喷剂、消毒片、一次性物品登记本、医疗废物登记本等；医疗先运行及出院病历、书写要求、病历诊断依据、医疗年度工作计划、学习计划、培训计划、核心制度及执行情况、业务学习本、医疗质控情况、医疗委员会、差错事故制度、流程、住院及门诊中西药处方、门诊病人登记本、出入院登记本等；护理护理核心制度、年工作计划、季度工作计划、学习计划、培训计划、业务学习本、护理查房记录、护理质控组职责及质控情况、公休座谈会、护士学习考试记录、操作考试记录、护士资质及注册情况、交班本、前三月护士排班表、聘用护士毕业证、个人学习记录本等；药房药品进货手续及途经、进货登记本、处方点评记录、药剂师资质及注册、药事委员会的职责及活动记录、药房盘点表、药剂科规章制度、中药饮片应用情况、中药进货途径；放射科各项规章制度、人员资质、个人防护情况及检测、体检表、放射科许可证等进行审核。 2、审查医护人员执业资格和执业注册情况。严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，严禁聘用非卫技人员开展医疗活动。 3、审查医疗废物处理情况。按照《医疗废物管理条例》的有关规定，对医疗机构污水处理、医疗废物处理等情况及有关规章制度落实情况进行检查。 4、审查医疗机构医疗安全、药品安全（特别是毒麻精放药品）、设备安全以及综合安全措施落实情况。 5、审查医疗机构发布医疗广告情况。三、医疗机构有下列情形之一的，责令其限期改正，并给予一至六个月的暂缓校验期；暂缓校验期满仍不能通过校验的，注消其《医疗机构执业许可证》；不设床位的医疗机构在暂缓期内不得执业。 1、不符合《医疗机构基本标准》的； 2、超出登记的诊疗科目范围执业的； 3、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的； 4、消毒供应室不合格的； 5、医疗机构名称不规范的； 6、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的； 7、存在重大事故隐患的； 8、不按规定刊播医疗广告的；9、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的

医疗机构申请执业登记表

附表9 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。 4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。 5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

医疗机构执业许可证校验书

医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制

填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

医疗机构简况表1 医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他

医疗机构申请执业登记注册需要提交材料

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准； 3、有适合的名称、组织机构和场所； 4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员； 5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位； 4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能； 5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转； 6、医疗机构规章制度不符合要求； 7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格； 8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录 1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》； 3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图； 5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗机构诊疗科目床位、执业人员和必备专科医疗设备对应关系表 7、医疗机构设备清单及购置发票； 8、医疗服务机构药品目录； 9、医疗服务机构规章制度； 10、医疗机构验资证明或资产评估报告； 11、医疗机构法人和负责人任职文件原件和复印件； 12、环保部门出具的污水终末质量检测报告； 13、消防部门出具的验收意见； 14、《卫生机构（组织）分类代码证》申请表 15.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表。

有关医疗机构执业许可证注销

《医疗机构校验管理办法（试行）》第十条医疗机构不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在20日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。第十九条医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；（二）不符合医疗机构基本标准；（三）限期整改期间；（四）停业整顿期间；（五）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。第二十条医疗机构应当于暂缓校验期满后5日内向卫生行政部门提出再次校验申请，由卫生行政部门再次进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。医疗机构暂缓校验期满后规定时间内未提出再次校验申请的，由卫生行政部门注销其《医疗机构执业许可证》。第二十一条对经校验认定不具备相应医疗服务能力的医疗机构诊疗科目，登记机关予以注销。第二十二条登记机关在作出暂缓校验结论前，应当告知医疗机构有要求举行听证的权利；医疗机构在被告知听证权利之日起5日内提出听证申请的，登记机关应当在20日内组织听证。登记机关应当结合听证情况，作出有关校验的决定。

登记机关在作出暂缓校验结论时，应当说明理由，并告知医疗机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第二十三条卫生行政部门应当将医疗机构校验结论通过媒体网络等方式在管辖区域内予以公示。第二十五条暂缓校验期内，暂缓校验的医疗机构有下列情形之一的，登记机关可按照《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，注销其《医疗机构执业许可证》：（一）违反规定擅自开展诊疗活动；（二）发布医疗服务信息和广告；（三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

医疗机构设置审批与执业登记申请书

医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格表单一设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）

年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

医疗机构执业登记申请书

医疗机构申请执业登记注册书(样本)

……医疗机构执业规则及相关制度

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构设置及执业许可审批流程图

个体医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构执业许可证校验申请书

医疗机构执业登记申请书

医疗机构许可证

医疗机构执业登记申请书

医疗机构许可证办理程序

《医疗机构执业许可证》校验准备资料

医疗机构申请执业登记表

医疗机构执业许可证校验书

最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料

医疗机构申请执业登记注册需要提交材料

有关医疗机构执业许可证注销

医疗机构设置审批与执业登记申请书