国家基本公共卫生服务管理制度汇编

国家基本公共服务项目制度汇编目录

1.国家基本公共卫生服务资金管理制度

2.国家基本公共卫生服务信息统计报告制度

3.国家基本公共卫生服务督导检查制度

4.国家基本公共卫生服务培训制度

5.居民健康档案建档服务制度

6.居民健康档案管理服务制度

7.居民健康档案信息管理服务制度

8.健康教育服务制度

9.老年人健康管理服务制度

10.高血压和糖尿病患者早期发现与管理服务制度

11.高血压患者健康管理服务制度

12.Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度

13.严重精神障碍患者管理服务制度

14.卫生监督协管服务制度

15.食源性疾病报告服务制度

16.死因、肿瘤、脑卒中、冠心病报告管理制度

17.体检中心服务制度

18.基本公共卫生服务项目工作问责制度

国家基本公共卫生服务资金管理制度

一、严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度。

二、基本公共卫生服务专项资金的核算与管理统一归到财务科，实行专账管理，建立健全财务、会计制度，规范资金管理。

三、基本公共卫生服务专项资金的收入和支出必须严格遵守财务、会计制度，专项资金的使用率与项目工作进度相适应。

四、建立健全基本公共卫生服务项目考核评估机制，要将专项资金的落实、管理、使用情况以及项目实施的绩效作为考核评价的主要内容，制订具体的绩效考核方案。

五、不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫生服务项目专项资金，不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。

六、定期公示基本公共卫生服务资金的使用情况，接收社会监督。

国家基本公共卫生服务信息统计报告制度

一、及时准确收集、整理、统计、分析基本公共卫生服务及培训信息。

二、建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

三、按要求上报卫生健康行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

五、有专（兼）职人员负责信息的收集、报送、管理。

六、健全网络信息系统，及时做好数据录入及管理工作。

七、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

国家基本公共卫生服务督导检查制度

一、成立基本公共卫生服务督导考核组，督导考核组每年至少四次以上对村居卫生室（社区卫生服务站）和家庭医生团队进行业务检查指导。

二、督导考核组开展督导考核工作时，均要制定详细的督导考核方案，做好详细的督导考核记录，在督导结束后要形成专门的督导通报，并报院基本公共卫生服务项目领导小组。

三、督导检查内容：

（一）辖区基本公共卫生服务项目年度实施方案、工作计划制订情况；

（二）督查基本公共卫生服务项目培训，居民健康档案建档、更新，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者健康管理，孕产妇健康管理，0-6岁儿童保健康管理，健康教育，卫生计生监督协管，中医药健康服务等工作落实情况；

（三）核查重点人群健康管理服务的工作情况；

（四）开展辖区居民健康知识知晓率和服务满意度调查；

（五）年度基本公共卫生服务各项任务完成情况及工作质量情况；

（六）检查基本公共卫生服务补助经费拨付、使用情况。

国家基本公共卫生服务培训制度

一、为逐步提高全体医务人员基本公共卫生服务的能力和水平，建立基本公共卫生服务培训制度。

二、每年至少组织4次以上培训，主要由公共卫生科负责组织授课，必要时可请相关专家授课，培训对象主要为辖区村卫生室（社区卫生服务站）医务人员、公共卫生科人员及相关临床医务人员。

三、培训内容：

（一）《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017版）；

（二）《国家基本公共卫生服务技术规范》；

（三）市、县、本级基本公共卫生服务项目考核办法；

（四）市、县、本级基本公共卫生服务项目年度实施方案；

（五）基本公共卫生服务各项目操作流程、操作要点及注意事项等；

（六）国家、省、市要求的其他内容；

四、每次培训结束后，要留有培训通知、培训日程安排、讲义、签到、照片、测试、分析和培训小结等相关资料，并装订成册。

居民健康档案建档服务制度

一、居民健康档案建档率要符合《国家基本公共卫生服务规范》的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。

二、健康档案要集中存放在档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜，保持整齐、美观和规范有序，并实行信息化管理。

三、居民健康档案应由责任医生对健康档案按照65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病患者、结核病患者和严重精神障碍患者等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合居民医疗保险筹集和育龄妇女健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断质量、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性地以健康教育为重点的健康干预。

五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获得的各种信息并进行分析统计，及时反馈。

居民健康档案管理服务制度

一、加强居民健康档案的收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一规定的表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严肃性和规范性。

二、要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案要严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放回原处，并实现档案信息管理。

三、为保证居民的隐私权，特殊人群如严重精神障碍患者的健康档案，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

四、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每年至少进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。

五、居民健康档案存放要做到“十防”（即防盗、防水、防潮、防尘、防暑、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

六、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

居民健康档案信息管理服务制度

一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息，健康档案实行信息化管理。

二、居民健康档案负责人按要求上报各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，加强信息化安全管理。保护数据安全，预防电脑中毒。遵守各种信息资料的保密制度。信息化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登录。

四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。

六、严格执行计算机操作系统，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

健康教育服务制度

一、设专（兼）职人员负责健康教育工作，接收上级业务主管部门的健康教育专业知识和技能培训。

二、制定年度健康教育工作计划，按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求开展健康教育和健康促进各项工作。

三、宣传普及《中国公民健康素养--基本至少与技能》，配合有关部门开展公民健康素养促进活动。开展重点人群、健康生活方式和干预危险因素、重点疾病及公共卫生问题等方面的健康教育。

四、采取多种服务形式对辖区居民开展健康教育。提供健康教育资料，每年发放因素资料不少于12种内容，播放音像资料不少于6种；设置健康教育宣传栏不少于2个，每2个月至少更好一次健康教育宣传栏内容；每年至少开展9次公众健康咨询活动；每月至少举办一次健康知识讲座，村卫生室（社区卫生服务站）至少每2个月举办一次健康知识讲座。

五、开展个性化健康教育。医务人员在提供门诊诊疗和上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性地个体化健康知识和技能的教育。

六、运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。

七、具备开展健康及教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。

八、要有完整地健康教育活动记录和资料，包括图片、文字、影音文件等，并存档保存，每年做好年度健康教育工作的总结评价。

九、接受上级健康教育专业机构的技术指导和考核评估，并对村居卫生室（社区卫生服务站）进行技术指导和督导。

十、加强与街道、居委会和其他单位的沟通与合作，积极做好健康教育工作。

老年人健康管理服务制度

一、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记并建立健康档案，设立专（兼）职人员负责老年人健康管理工作。

二、每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

三、对居家养老形式为主的老年人进行健康服务需求评估；对患有慢性病的老年人进行体重管理、饮食、运动、合理用药、合理就医的指导。

五、对高危老人进行健康指导和危险因素干预。

六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

七、定期到辖区村或居民小区开展老年人保健知识宣传，现场指导血压、血糖自我监测的技能和正确的养生保健方法。

八、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

高血压和糖尿病患者早期发现与管理

服务制度

一、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。

二、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识与技能。

三、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。

四、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。

五、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。

七、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。

高血压患者健康管理服务制度

一、高血压患者的发现

机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到医院、村居卫生室（社区卫生服务站）就诊时首诊测血压，以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

健康档案建立：在建立健康档案时通过测量血压和询问，发现患者。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

健康体检：在居民健康体检或单位组织健康体检时查出的高血压患者。

通过健康教育或健康咨询发现高血压患者。

二、高血压高危人群的管理

建立高血压患者健康档案、填写随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制订个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。

三、高血压患者的随访

家庭医生团队和村居卫生室（社区卫生服务站）每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、体重、心率等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健

康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。对高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访结合。

四、高血压患者的干预

健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注。

控制饮食：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等。

适量运动：重视运动形式和运动量，适量运动；结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动。

心理平衡：消除精神压力及紧张等。

Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度

一、糖尿病患者的发现

重点人群的筛查:包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、身体活动缺乏、脂肪肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。

通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务站）医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；以及通过上级医疗卫生机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。

对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案记录应包括以下内容：一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断治疗计划。

二、糖尿病高危人群的管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

三、糖尿病患者的随访与管理

（一）随访方式

1.门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录。

2.家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录。

3.电话随访：对能进行自我管理的患者没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记录。

4.集体随访：医院在辖区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。

（二）随访管理的内容

1.血糖动态变化情况：指导患者定期测量血糖，鼓励并指导患者测量和记录血糖，分析和评价近期血糖控制情况。

2.非药物治疗的执行情况：针对患者不良生活方式和危险因素，开展健康指导干预。

3.药物治疗情况：是否坚持服药，服药是否按时、按量，了解药物不良反应及治疗效果，及时调整治疗方案。

4.体格检查和实验室检查的结果记录：每次随访应测量体温、血压、血糖等，每年需进行一次详细体检（包括血生化、B超、心电图等）。

5.新出现的病情。

6.血糖控制效果评估：每次对患者进行血糖控制评估，按照患者随访管理的血糖控制情况，分为控制满意和不满意两个等级。控制满意：空腹血糖值在4.4-

7.0mmol/l或非空腹血糖值在4.4-10.0mmol/l。控制不满意：空腹血糖值≧7.0mmol/l或非空腹血糖值>10.0mmol/l。

7.转诊：通过及时的双向转诊，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。

（1）初次就诊的糖尿病疑似患者，没有诊断条件的基层医疗卫生机构应立即转诊至上级医疗机构。

（2）已管理的糖尿病患者，出现下列情形时，转诊至我院消化内分泌科：经村居卫生室（社区卫生服务站）处理情况没有好转或不能处理时，需及时转诊到我院；经过饮食和运动治疗，血糖水平控制不达标的，需开始药物治疗；血糖水平上升幅度大的，需调整药物治疗方案，出现糖尿病急、慢性并发症的症状；患其他疾病；妊娠及其他。

我院向村居卫生室（社区卫生服务站）转诊：临床科室将同时符合下列情况的患者转诊至村居卫生室及社区卫生服务站进行长期的随访和管理

（1）诊断明确

（2）治疗方案确定

（3）患者血糖以及伴随的临床症状已经控制稳定。

严重精神障碍患者管理服务制度

一、成立严重精神障碍患者管理组织机构，设立专（兼职）人员负责严重精神障碍患者服务工作。

二、服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

三、严重精神障碍患者的管理：

（一）患者信息管理：在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估：对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

（三）分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消杀、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对

症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门、综治部门协助送院治疗。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1-2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整用药记录和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力疾病恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

卫生监督协管服务制度

一、负责辖区内食品卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗卫生和公共场所卫生等摸底调查，建立本底资料档案。

二、协助县卫生监督机构开展辖区公共卫生领域日常监督检查，按要求制作现场检查笔录或填写日常监督记录。

三、按照县卫生监督机构的要求负责辖区内相对人卫生法律法规和基本卫生知识宣传。

四、按照县卫生监督机构的要求负责辖区内监督相关信息的收集和报送。

五、负责协助辖区群众举报投诉的登记、报告和协助县卫生监督机构开展群众举报、突发公共卫生事件基本情况调查。

六、协助县卫生监督机构参与辖区违法案件的初始调查和处理。

七、参与县卫生监督机构在辖区的卫生专项执法检查行动。

八、完成县卫生监督机构交办的其他卫生监督工作。