介绍常见的十种恶性肿瘤知识
第三十九章常见恶性肿瘤
第一节鼻咽癌
【病史采集】
1.有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4.有无颅神经受累,常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
５．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素,如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。
【物理检查】
1.头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
２.眼部检查:是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
３．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查:是否有颅神经受累的表现。
５.全身检查:有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【辅助检查】
１．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
２.鼻咽部活组织检查。
3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4.影像诊断学检查,如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5.ＥB病毒血清免疫学检查,如ＶＣA - ＩgA和EＡ- IgＡ测定。
【诊断要点】
１.对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者,需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断,但不能单独作为确诊的依据。
4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查,对确诊有重要的参考价值。
6.影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7．病理学分类:分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌)、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8.临床分型：
(1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2)根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【临床分期】
采用1992年福州会议推荐的“92分期”
TNM标准：
T1:局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T３:颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
Ｔ4:前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、２颈椎。
N0:未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径<4cm、活动。
Ｎ２：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N３:锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
M0:无远处转移。
M1:有远处转移。
分期:
Ⅰ期:T1N0Ｍ0
Ⅱ期：T2N0~１,T0~2N１Ｍ0
Ⅲ期：Ｔ3N0～2,T0～3N2Ｍ0
Ⅳa期:T4N0~3,T0~4N3M0
Ⅳb期：任何T、任何Ｎ、M1
【鉴别诊断】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别:
1．良性疾病:腺样体增殖,鼻咽结核，纤维血管瘤,颈淋巴结炎。
2.恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤,颈部转移瘤。
3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。
【治疗原则】
1.鼻咽癌以放疗为主：
（１）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至５０Gｙ左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Ｇｙ/６～７周，预防量为40～5０Gy／4～5周。
（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法,常规分割剂量为１0Gy/５次／1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。
（3)鼻咽癌腔内近距离治疗适用于:
1)鼻咽表浅肿瘤如T１或T2期病变；
２)外照射后的残存病灶；
3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。
2．化疗:
(1)适应证：
1）晚期患者；
2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者;
3）放疗后辅助化疗,防止或消灭远处转移病灶。
（2)常用方法:
1)全身化疗：CＢF(CTX＋ＢＬＭ＋5 - FU)
PF（DDP＋5－FU）
TaＰ(TAＸ＋DDP)
2)颞浅动脉插管化疗:适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 -FU等药物。
3.手术治疗：
适用于:
(１)对放射线不敏感的病例,如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；
(3）放疗后残存的颈部转移病灶。
【疗效及出院标准】
疗效按ＷHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
( 李先明）
第二节原发性支气管肺癌
【病史采集】
１.注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。