某医院规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项活动实施方案

关于开展规范诊疗行为与提升医疗服务水平

专项活动实施方案

为了进一步加强我院医疗质量管理，有效规范诊疗行为，促进医疗质量持续改进，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实做到让人民群众满意，现结合我院实际情况及前期“三好一满意”工作，制订2014年规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动（以下简称“一规一提”活动）实施方案。

一、指导思想

坚持以人为本，以医疗质量为核心，以人民群众满意为出发点和落脚点。以医疗质量持续改进为抓手，加强合理诊疗、合理用药规范化管理，落实核心制度，促进服务水平提升，确保医疗安全。弘扬高尚医德，强化行风建设，不断改善人民群众看病就医感受。

二、活动目标

依据国家、省、市发布的医疗质量管理规定、技术准入标准、质量控制标准、从业人员行为规范、以及医德医风和行风建设各项规定，开展为期一年的“一规一提”专项治理活动，及时发现医疗机构在规范诊疗行为、医疗质量持续改进以及提升医疗服务方面存在的突出问题，巩固近年来“三好一满意”、“医疗质量万里行”、医德医风建设工作成效。通过加强医疗流程管理、落实单病种和临床路径，不断强化医务人员合理诊疗、合理用药规范意识，杜

绝过度医疗行为，切实减轻人民群众看病就医负担，提高患者满意度。

三、实施对象

全院各科室，全体员工必须执行本方案。

四、组织管理

医院由院长负责，成立“一规一提”领导小组，制定具体实施工作方案，进行全院动员，组织实施本院“一规一提”活动督导检查，加强整改。

五、活动内容

（一）合理诊疗。

按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容项目分级管理目录》等管理规范，严格执行《处方管理办法》、《手术安全核查表》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求，制定相应的指南和规范，用于指导诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械的行为。同时，要严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查项目的适应证，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。

（二）合理用药。

遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办2

法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药须符合《处方管理办法》相关要求。药事管理委员会要按照处方点评制度，明确责任。同时，要定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。

（三）开展便民惠民服务。

及时公开医疗服务项目和收费信息，向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。认真落实二级以上同级医疗机构辅助检查结果互认制度，杜绝不必要的重复检查。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。

（四）持续改进医疗质量。

按照《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《二级综合医院等级评审标准实施细则（2012年版）》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等，进一步加强医疗质量持续改进工作。通过提升医疗质量，逐步提升服务能力和服务水平，质量管理问题得到持续有效整改，质量控制水平逐步提高。通过逐项落实核心制度，规范重点环节、重点科室管理，遏制过度医疗、大处方等不规范诊疗行为。

（五）确保医疗安全。

积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖

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北省医疗纠纷预防与处置办法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防范系统建设，预防和减少发生在医院内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。

（六）加强医德医风建设。

进一步加大《医疗机构从业人员行为规范》培训力度，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。

（七）搞好投诉管理。

进一步规范投诉处理机制，有效落实回访制度，提升病人满意度。要按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。

六、实施步骤

（一）自查自纠阶段（2014年3月至4月）。

根据市、区卫生计生部门专项方案，认真梳理存在的问题，负责组织实施和工作指导。

（二）督导检查阶段（2014年4月至5月）。

在市卫生计生委上半年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查及“一规一提”活动督导检查之前，进一步加强整改落

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实。

（三）整改落实阶段（2014年6月至9月）。

按照市卫生计生委上半年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查及“一规一提”活动督导检查中发现的问题予以严格整改。并按时将整改报告报送至市卫生计生委。

（四）督导巩固阶段（2014年10月至11月）。

结合下半年医德医风与医疗安全暨医疗质量进行全院专项督导检查，组织实施本院“一规一提”活动回头看督导检查。

（五）总结阶段（2014年11月至12月）。

院领导组织进行全年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查，并进行“一规一提”活动总结工作。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

全院各部门要提高对“一规一提”活动的思想认识，要加大动员部署力度，要制定专项方案，整治突出问题，要成立工作专班，要形成主要领导牵头，分管领导具体负责，科室主任、医护职工层层抓落实的责任管理体系，责任落实情况要纳入年度考核。

（二）全面动员，广泛培训。

要通过周例会、职工大会等多种方式，强化医务人员依法执业、规范诊疗、医德医风、医疗安全、核心制度等方面的学习培训。引导医务人员树立规范服务意识，提高技术水平和服务能力。

（三）自查自纠，加强整改。

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要进一步梳理诊疗、用药、规范服务等环节，认真查找工作中存在的问题和不足。开展自查自纠和整改落实，逐项制定可行的整改方案，确保整改效果。

（四）落实责任，务求实效。

要切实落实工作责任，要实行责任追究机制和责任倒查制，加大问责力度，对工作不落实，存在问题整改不及时、不到位的部门和个人要依规作出处理，并通报问责，务求活动取得实实在在的效果。

二 一四年四月二十二日6