李沧区12.11车辆伤害事故调查报告

李沧区“12.11”车辆伤害事故调查报告

2015年12月11日，青岛市固体废弃物处置有限公司中转站发生一起车辆伤害坠落事故，造成现场一名作业工人死亡。事故发生后依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，区政府成立了由区安监局、区建管局、区监察局、区总工会、公安李沧分局、市市容环境卫生管理中心组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对发生在青岛市固体废弃物处置有限公司垃圾中转站的“12.11”车辆伤害坠落事故展开调查。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析等，查清了事故经过及原因，对事故性质、责任、处理意见、防范措施取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）青岛市李沧区环境卫生有限公司（又称：青岛市李沧区清洁服务总公司）（以下简称“李沧环卫”）；法定代表人：殷玉祥；注册资本壹百伍拾万元整；注册地址青岛市李沧区环城西路46号；成立于2000年12月；经营范围：生活垃圾收集清运，道路保洁，公厕保洁，城肥清运等。2015年1月与固体废弃物处置公司签订生活垃圾中转服务协议，内容为固体废弃物处置公司接纳李沧环卫送达的城市生活垃圾。

（二）青岛中房物业管理有限公司（以下简称“中房物业”）；法定代表人：王朝晖；注册资本伍百壹拾万元整；注册地址青岛市市南区西陵峡1号甲；成立于1996年1月；经营范围：物业管理、国内劳务派遣等。2015年6月中标取得青岛市固体废弃物处置有限责任公司采购项目，承揽业务内容为综合楼的保洁、固体废弃物处置公司中转车间卸料大厅泊位操作及保洁、中转车间卸料大厅保洁等。该公司安全生产规章制度及相关操作规程建立不完善，对从业人员进行安全教育培训，配备了安全生产管理人员。

（三）青岛市固体废弃物处置有限责任公司（以下简称“固体废弃物处置公司”）；法定代表人：田洪领；注册资本壹千万元整；注册地址青岛市李沧区滨海路36号；成立于1999年7月；经营范围：城市固体废弃物处理工程建设、运作、管理；固体废弃物清运、处理等。该公司按照相关法律法规的规定建立了安全生产规章制度及相关操作规程，按要求对从业人员进行安全教育培训，配备了安全生产管理人员。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年12月11日上午8点40分许，在青岛市固体废弃物处置有限责任公司垃圾中转站作业的青岛中房物业管理有限公司中转站物业服务项目现场管理员李永来（中方物业工作人员），在垃圾中转站卸料大厅布置生产任务时发现当班作业人员到岗率不

足，向现场作业班长陈保刚（中方物业工作人员）询问人员上岗情况，经核对发现公司员工卜令民不在岗，随即安排陈保刚查找卜令民，在多方查找无果后，李永来带领当班作业人员到垃圾中转站中控室调看中转站内所设置的监控录像。此时，中转站站长李荣国在获悉情况后向公司领导进行汇报，并通知青岛环境再生能源有限公司小涧西生活垃圾焚烧厂和生化厂做好垃圾转运车辆检查工作。上午10点46分，经查看作业现场监控录像发现，监控录像显示当日上午8点32分时工人卜令民出现在2号泊位清理地上垃圾，8点32分08秒时，青岛市李沧区环境卫生有限公司鲁BL0032号垃圾车出现在监控录像中，进入中转站卸料车间，在经过2号泊位时开始调整车位，做倒车准备工作，此时工人卜令民正在2号泊位清理垃圾，8点32分20秒时，鲁BL0032号垃圾车开始倒车，8点32分45秒时，鲁BL0032号车倒入2号泊位卸料位置，后尾灯亮起车辆停止倒车，录像显示在此过程中未见卜令民离开该泊位。8点34分42秒时，鲁BL0032号车倒卸完垃圾后驶离2号泊位卸料位置，至此卜令民身影再未出现在监控录像中,在此之后该2号泊位继续进行垃圾倾倒作业。固体废弃物处置公司立即对上述时间段内使用的垃圾转运容器进行核查，确定该容器编号为29号，经核实该容器已经被鲁BN9619号垃圾转运车运往青岛环境再生能源有限公司小涧西生活垃圾焚烧厂。事故初步确认后，固体废弃物处置有

限责任公司于11点30分向上级主管部门青岛市城市管理局进行事故报告。12：10分左右，固体废弃物中转站相关人员赶到小涧西生活垃圾焚烧厂垃圾吊控制室，立即组织人员进入垃圾仓内进行搜寻，同时拨打110、120、119报警，在第一次搜寻无果情况下，增加了搜寻人员和设备加大搜寻范围，直到13日凌晨4点16分发现失踪人员卜令民尸体。13日凌晨5点半，河套派出所人员到达现场勘察，5点50分将尸体运走。事发当天李沧公安楼山所对鲁BL0032号驾驶员苟乃壮予以控制进行询问调查。

另经事故调查组调查：

1.鲁BL0032号垃圾车为重型专项作业车，所有单位是青岛市李沧区清洁服务总公司，车辆核定载重3070千克，检验有效期至2016年4月，车后轮与车厢尾部距离为

2.2米。

2. 2015年12月11日，驾驶鲁BL0032号垃圾车驾驶员为苟乃壮，取得机动车A2驾驶证照，经车辆管理部门年审，驾驶证有效期2021年6月。

3.垃圾中转站隶属于青岛市固体废弃物处置有限责任公司，固体废弃物处置公司负责对该站的生产、安全进行管理。该中转站卸料车间共设有16个卸料泊位（垃圾中转容器放置在此处），从北向南依次排序1-16号，各泊位地面设有卸料溜槽，在卸料溜槽下面垂直放置垃圾转运容器。2号泊位位于该车间的北段，泊位内距离卸

料溜槽0.6米处设有挡车位（防止车辆在进入泊位时倒车过量）。

4.垃圾转运容器（编号29号）为竖直压缩生活垃圾中转容器，竖直高度为

5.9米，内径为2.2米。顶部卸料溜槽为倒梯形，上端3.3米、下端2.16米。

5.法医学尸体检验鉴定书（青）公沧（刑）鉴（尸）字【2015】023号，鉴定意见死者系颅脑损伤、创伤性休克及机械性窒息死亡。

6.通过查阅事发前几天中转站卸料车间监控录像显示，中转站卸料车间现场从业人员在作业过程中存在开启中转容器顶门时，操作人员未佩戴安全带上罐作业，垃圾收集车在将垃圾卸到容器的过程中，操作人员与泊位、容器未按规定保持4米距离等违反操作规程违章作业行为。

7.固体废弃物处置公司作业流程，外单位垃圾倾倒车辆进入固体废弃物处置公司称重站对车辆载重过磅，由中转站中控室工作人员进行车辆泊位派位，垃圾倾倒车辆按照中转站卸料车间派位显示器指示停靠相应泊位进行倾倒作业，各泊位下的垃圾转运容器装载满后，泊位操作工对泊位周边散落垃圾清扫进行垃圾压实操作并关闭中转容器顶门，再由固体废弃物处置公司的车辆运往小涧西生活垃圾焚烧厂。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

此次事故造成青岛中房物业管理有限公司卜令民一人死亡。事故

造成经济损失约113万余元，主要用于事故应急救援处置和善后赔偿处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

通过调查、询问及监控录像显示情况综合分析，青岛市李沧区环境卫生有限公司鲁BL0032号垃圾车驾驶员苟乃壮在中转站卸料车间卸料作业中，驾驶车辆倒车进入2号泊位时，在未仔细观察车后状况确认安全的情况下即行倒车操作，将在此泊位作业的卜令民撞入停放在2号泊位的垃圾中转运容器中是本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）青岛市李沧区环境卫生有限公司未严格落实生产经营单位安全培训规定，安全生产教育工作不扎实，致使员工未严格执行有关安全操作规程；在有两个单位同一作业区域内进行生产经营活动时有可能危及对方生产安全的情况下，未与相关单位签订安全生产管理协议，以明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，作业现场安全生产管理缺位、责任不清；车辆安全防护措施落实不完善，驾驶员倒车时车辆没有相应安全防护措施和相关安全警示提示，以防止事故的发生。

（2）青岛中房物业管理有限公司隐患排查工作不细致、不到位，对员工安全生产教育工作不扎实，员工安全操作意识不强，在进入泊位操作时存在未将安全带与安全绳连接、未佩戴安全带等违章操作行为，违反了《泊位操作工安全操作规程》、《卸料溜槽安全操作规程》规定，中房物业公司对存在的违规操作行为和安全隐患未予有效制止和消除；与其他经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动时有可能危及自身生产安全的情况下，未与相关单位签订安全生产管理协议，以明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，且在作业现场未设置相关安全防范措施消除存在的生产安全事故隐患；作业现场安全生产监督管理工作不到位，没有尽到安全生产监督管理职责，《泊位操作工安全操作规程》规定：垃圾收集车在将垃圾卸到容器的过程中，操作人员与泊位、容器保持4米距离。当鲁BL0032号车根据卸料车间派位显示屏进入车间前往2号泊位时，现场管理人员未对本单位作业人员站位进行检查，未及时发现工人卜令民正在2号泊位作业，未能防止事故发生。

（3）青岛市固体废弃物处置有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，生产经营活动中的安全管理存在缺陷。安全生产责任制落实不力，现场生产安全监督管理工作不到位，中控室作为现场生产的协调指挥机构，负有安全生产职责，在其下达派位指令，指示车辆进行泊位作业时，应当对泊位区域的安全状况进行管控，在