临床路径实施方案(2015版)w

湖北民族学院附属民大医院

单病种与临床路径管理实施方案（2015版）为持续改进我院临床路径管理工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗

质量，保障医疗安全，根据各级行政部门及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》等相关要求，结合我院实际情况，特修订《湖北民族学院附属民

大医院单病种与临床路径管理实施方案》，请各科认真组织实施。

一、组织体系

为了保证单病种与临床路径工作的顺利运行，由质控部、医务部、护理部、药学部、院感办、信息工程部等多部门负责单病种与临床路径管理的总体研究、设计、质控及协调工作，各临床/医技科室负责各入径病种的实施，单病种均纳

入临床路径管理。医院成立以下组织：

（一）单病种与临床路径管理委员会暨指导评价小组

主任（组长）：黄强

副主任（副组长）：汪莲开

成员：石磊陈磊宋丽君吴长坤彭芳覃正碧向辉华周发为刘锦红田国红翟东升杨华吴素英陈文革唐萍

质控部负责单病种与临床路径质量管理的日常工作。

（二）单病种与临床路径实施小组

各科室主任为组长，副主任和护士长为副组长，科室推荐个案管理员，具体

二、工作职责

（一）单病种与临床路径管理委员会职责

1.制定临床路径开发与实施方案；确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本。

2.制定单病种与临床路径质量控制指标。

3.对临床路径的开发、实施进行技术指导，解决临床路径运行过程中遇到的问题。

4.组织相关教育培训工作。

5.对临床路径的实施效果进行评价和分析，提出持续改进措施。

（二）单病种与临床路径实施小组职责

1.在科委会领导下，负责科室临床路径病种选择和实施，制定和修订临床路径的文本。

2.负责记录和整理单病种与临床路径相关资料。

3.单病种科室专人（副主任医师以上）负责网络直报单病种质量控制相关数据。

4.对科室开展单病种与临床路径工作实施效果评价与分析，提出持续改进措施。

（三）个案管理员履行职责

1.负责与委员会暨指导评价小组的日常工作联络。

2.负责临床路径路径表单的起草。

3.督导经治医师对临床路径病种的各种相关记录，收集本科室医护人员对临床路径修订的建议，每月分析各临床路径病种质量控制指标。

（四）各部门具体工作职责

质控部：负责全院单病种与临床路径日常管理工作；审核单病种与临床路径的诊疗规范和标准流程及表单；监控全院临床路径实施过程，进行效果评价与分析（含费用及成本进行卫生经济学分析）评估；组织召开单病种与临床路径委员会会议，组织培训与考核；负责监管临床路径病种病案首页信息，保证疾病诊断编码的准确性，定期上报卫生行政部门单病种与临床路径管理信息。

医务部：督导医技科室落实大型设备及特殊检查的预约诊疗服务，督导急诊服务流程落实，保障绿色通道畅通。

护理部：制定临床路径病种护理规范及工作流程，认真落实健康教育工作，监管临床路径相关护理文书书写和患者满意度调查。

院感办：负责监管临床路径病种相关的医院感染监测情况。

药学部：遵照《国家基本药物临床应用指南》、《中国国家处方集》及《抗菌药物临床应用指导原则》，审核临床路径病种文本用药规范，负责监督合理用药。

急诊科：严格按照急诊服务流程，对单病种患者优先入院抢救，完成相关记录，保持与医技、住院科室的转接流程。

医技科室：优先完成入径患者各项辅助检查，及时为临床科室做出诊断和治疗依据。

临床科室：按照病种临床路径诊疗规范和标准流程，开展单病种与临床路径工作，及时、准确填写和记录临床路径病历相关信息，分析临床路径病种变异原因，出院时进行患者满意度调查，加强随访及健康教育工作。

信息工程部：负责各病区临床路径系统技术链接，不断改进临床路径系统，利用电子病历信息系统协助质控部获取单病种与临床路径管理的监测与实施效果评价指标。

三、临床路径病种病种选择

（一）选择实施临床路径病种的原则

1.常见病、多发病；

2.治疗方案相对明确，技术成熟，诊疗费用稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3.优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种；所报病种必须经科委会室讨论报医院临床路径管理委员会申请审批。

(二)确定临床路径病种目录

我院24个临床科室共申报临床路径81个病种，临床路径系统实施病种目录如下。

四、临床路径的实施

（一）工作要求

1.出院病人进入临床路径管理比例≥20%，各科室临床路径病种入组率≥50%，完成率≥70%。

2.各种文书和记录与填写真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和处理措施，科室质控小组负责日常督查。

（二）临床路径实施流程

1.经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估；

2.符合准入标准的患者签署临床路径知情同意书，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，进入临床路径系统管理，经治医师和护理组每天进行评估；

3.护理组在患者入院时，详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要配合的内容，出院时完成患者满意度调查表交个案管理员。

4.经治医师会同个案管理员对进入路径病种的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（三）临床路径变异的处理

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1.记录。医务人员应当及时将变异情况真实、准确、简明记录在医师版临床路径表中。

2.分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3.报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4.讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

（四）退出临床路径患者应当满足的条件

进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1.在实施临床路径的过程中，患者出现严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4.患者在临床路径实施过程中出现危急情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并作出径处理；

5.其他严重影响临床路径实施的情况。

五、单病种与临床路径评价与改进

（一）质控部专人负责临床路径监测数据的收集、汇总、分析与评价，制定持续改进措施，每季度向全院反馈。

（二）临床路径管理的监测与实施效果评价指标

1.手术患者临床路径监测与实施效果评价应当包括以下内容：出院病人进入临床路径管理比例、入组率、完成率、例均费用、平均住院日、预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发

症、住院天数、术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

2.非手术患者临床路径监测与实施效果评价应当包括以下内容：出院病人进入临床路径管理比例、入组率、完成率、例均费用、平均住院日、病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、31日再入院率、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

七、奖罚

按科室开展病种指标进行统计，纳入科室绩效考核(详见《民大医院2015年质量管理考核评价标准》)。