新生儿病史采集和查体

新生儿病史和体格检查

病史和体格检查是诊断疾病的重要资料，必须认真正确的对待，对所得资料要加以分析，去伪存真，由此及彼，由表及里，加以整理和补充，辅以实验室的检查，可得出正确的诊断。新生儿体格检查项目虽与儿科相仿，但也有新生儿的特点。新生儿病情常比较严重，变化快，入院时可先问简略病史和作必要的体检，即时进行治疗，紧急处理妥善后再详细询问病史和作全面的体格检查，以免延误治疗。

【新生儿病史的特点】

新生儿病史通常由其父母或其它亲属提供（或新生儿室的医务人员提供），要耐心的听取，然后根据需要提示和提问，不可完全以提问方式采取病史。在产院或妇产科出生的新生儿家属对孕妇产前检查史、分娩史和新生儿生后数天的病史不够清楚，新生儿室可备一询问病情的简单情况向医生提供，我们向家属提出的问题最好是问题简明，应用通俗的语言，使得易理解和回答。新生儿时期，因为各组织器官功能尚未成熟，症状容易泛化，不够典型，家属提供的病史虽极重要，但还必须靠医务人员的仔细的分析观察，加以补充。

【病史的各项内容】

1、一般记录：

①姓名：不少的新生儿尚未取名，要加注母亲的姓名，以免发生错误。②性别：外观不易区别，应检查外阴加以证实。③年龄：可记录日龄或周龄，务求准确，有助于判断与体重的关系，有利于计算奶量和药物剂量。④出生年、月、日，更可供年龄的对照。⑤出生地点：医院或家中。⑥种族和籍贯：有些疾病与种族或地区有关。⑦家庭住址及电话号码，以例病情发生变化时及时通知家属，住院号在病史页的上方，以便病页失散时的归档。

2、主诉：主要是病因及经过时间，用1-2句文字表达。

3、现病史：是病史的主要部分，要确切描述各症状的起病，轻重和发展的过程。新生儿的病史比较短。症状不够典型，相同的疾病症状可以多样化，不同的疾病不可有相同的症状，因此询问病史时要全面。

常出现的症状：①哭声的改变，有病时少哭或哭声低弱，有时不哭，终日沉睡，中枢神经系统有病时哭声可以短促，呈高音调尖叫；②吃奶的改变，不肯吃，有时吐奶；③体温的改变，晚期新生儿患感染性疾病时可以发热、高低不一，但早期新生儿或低出生体重儿患病时体温常不升，皮肤发凉，以上三种简称“三不”，即不吃、不哭和不升；④皮肤颜色改变，最常见的是黄疸，黄疸深，时间长属病理性黄疸。皮肤苍灰表示缺氧，苍白表示贫血；⑤惊厥，可表现为两眼凝视，四肢抽动早期新生儿和早产儿可表现为呼吸暂停；⑥各系统症状，如呼吸系统和心血管系统疾病时的呼吸困难，消化系统疾病时的腹泻，便血等。但由于新生儿症状容易泛化，一个系统的疾病可涉及其它系统，也常出现全身症状，因此，病史要有重点。

4、个人史，①出生史包括胎次和产次，出生日时体重，出生时胎龄，出生时1分钟和5分钟Apgar评分，如有窒息患儿应询问急救采取的方法，围产儿可将这段病史写在现病史中；②喂养史，何时开始喂糖水，开奶，询问乳品的品种及量；③曾患过疾病史；④预防接种史，主要是卡介苗和乙肝疫苗接种的日期，以便检查；⑤母亲妊娠和分娩史，孕母在妊娠期中的营养、健康、工作和疾病史。孕母疾病中早期以感冒、风疹和疱疹病等。后期以妊娠高血压综合征、高血压和肝炎等病史为重点。

5、家族史，父母的年龄、健康和工作有害物质的接触情况，如有死亡不论宫内或生后都要问明死因，也需询问父母的文化程度、居住条件、经济情况及对新生儿的护理知识等，但要解释这些情况与疾病的关系，以免引起误会。

【新生儿体格检查特点】

检查前医务人员须先洗手，必要时带口罩，检查室内温度在25～30℃，使用的工具要小巧，先温暖后使用，检查时动作要轻，速度要快，不可将婴儿暴露过久。检查者要注意消毒，尽可能减少对婴儿的不良刺激。有条件的出生后的第1天作胎龄评估，第2～3天作神经系统检查和行为测试。

【检查项目】

1、一般检查：注意新生儿的发育，反映和仰卧的姿式，注意皮肢颜色有无皮下坏疽。

2、测量：①体重、身长、头围、胸围和腹围。②体重每天可每三天测一次；至少每月三次。③体温一日测2～4次，新生儿多测肛温和腋温。④测血压、简易测血压的方法是潮红法，将普通血压汁袖带松绑在手腕上部，紧提袖带下部的手，使血流向袖带上部，使手发白，然后迅速打气到10.64kpa（80mmHg）以上，慢慢放气，同时注意血压表上的数字，当新生儿开始转红时的血压即为收缩近似值。此法不能测舒张压。⑤呼吸和脉搏，在新生儿安静入睡时，正常新生儿呼吸30～45次/分，脉搏110～140次/分，呼吸脉搏之比为1：3.

3、头面部和颈部，观察头颅大小和形状，有无血肿和颅骨缺损，检查囱门大小平和紧张度。头颅骨缝是否重叠还是分开。眼有无结膜炎或脓性分泌物，有无斜视，巩膜是否有黄疸。耳有无溢浓，有无鼻煽呼吸情况，口腔粘膜有无鹅口疮，上呼吸道感染时，需检查颈淋巴结是否肿大和有无压痛。

4、胸部检查有无畸形，呼吸时两测肋下和胸骨上下软组织是否下凹，因新生儿胸壁薄，呼吸音较响，叩诊要轻，胸腔积液时呼吸音降低可能不明显，但叩诊呈浊音，心界大小有时不易叩出，可用中指尖直接叩心界，心脏第一音和第二音几乎相等，杂音在呼气时较清楚，注意杂音的传导，向颈部或向背部。

5、腹部，注意脐部有无脐膨出，脐残端是否脱落，有无红肿和渗液，脐部是否有分泌物。注意腹部的大小，有无胃蠕动波和肠型，检查肝、脾大小，新生儿因腹壁薄浅压比深压更容易触及肝、脾边缘，肝在肋下2cm，脾在肋下删扪及为正常，注意腹部的包块。

6、脊柱和四肢，检查是肛门有无闭锁，外生殖器是否有畸形，男婴有无隐睾，包皮是否过紧，有无腹股沟疝等。

新生儿因为自己不能表达自己的痛苦靠医务人员细心的检查及详细的询问家属病史了解，以便记录最真实的病史。