《感染性疾病》word版
第十章感染性疾病
第一节细菌性痢疾
【概述】
细菌性痢疾是由志贺菌（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要病变是肠粘膜化脓性溃疡性炎症。临床主要表现有发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，严重者有感染性休克和/或中毒性脑病。传染源为菌痢病人和带菌者，尤其是非典型病人和带菌者更易成为隐藏的痢疾病原菌散播者。夏秋季多发，病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易于重复感染，且病情易迁延不愈，而导致慢性。
【临床表现】
潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢和慢性菌痢，急性菌痢又分为普通型、轻型和中毒型菌痢。
（一）急性菌痢
1. 普通型起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。
2. 轻型全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。
3. 中毒型此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：以感染性休克表现为主的休克型（周围循环衰竭型），以脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内高压表现为主的脑型（呼吸衰竭型），和兼有上述两型特点的混合型。混合型是最凶险的一型，预后最差。
（二）慢性菌痢
菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者。根据临床表现可分为以下三型：
1. 慢性隐匿型病人有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见异常表现。
2. 慢性迁延型病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。
3. 慢性型急性发作病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。
【并发症】
（一）志贺菌败血症多为福氏志贺菌感染的重要并发症，表现为持续高热、腹痛腹泻、粘液脓血便，多有严重脱水，少数伴有嗜睡、昏迷或惊厥、皮疹、肝脾肿大，严重者有溶血性贫血、感染性休克、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。确诊有赖于血培养。
（二）关节炎急性期或恢复期均可发生反应性关节炎，可能是菌血症引起，也可能是志贺菌感染的变态反应，常为多发性渗出性大关节炎，表现为发热伴关节疼痛，穿刺液可培养出细菌。
（三）急性心肌炎宋内志贺菌感染易并发急性心肌炎
（四）溶血-尿毒综合征痢疾志贺菌感染易引起溶血-尿毒综合征
【实验室检查】
（一）血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，可达（10~20）X109/L，以中性粒细胞为主，慢性病人可有贫血表现。
（二）大便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。
（三）细菌培养粪便培养志贺菌阳性可确诊。
（四）乙状结肠镜检查急性菌痢结肠粘膜弥漫性充血、水肿，并有浅溃疡及渗出物，慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，有时可见息肉或瘢痕等改变。
【诊断】
（一）疑似病例腹泻，有脓血便、粘液便、水样便或稀便，伴里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。
（二）临床诊断病例同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规异常（白细胞或脓细胞≥15个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞），并除外其他原因引起的腹泻。
（三）确诊病例临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。
【鉴别诊断】
（一）急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、其他细菌感染引起的感染性腹泻、细菌性食物中毒、急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎等鉴别。中毒型菌痢应与流行性乙型脑炎、感染中毒性休克鉴别。
（二）慢性痢疾应与结（直）肠癌、慢性阿米巴痢疾、炎症性肠病等鉴别。
【治疗原则】
（一）急性菌痢
1.一般治疗卧床休息、消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液。
2. 病原治疗抗生素治疗可以缩短病程、减轻病情和缩短排菌期。可选药物：头孢克肟：年龄≥6个月3~6mg/（kg·d），分2次口服，5~7天；头孢曲松100~150mg/（kg·d），分2次静脉滴注。年长儿可选择喹诺酮类：环丙沙星10~150mg/（kg·d），分3次口服，5~7天；还可选用黄连素10~20mg/（kg·d），分3次口服，7天。
（二）中毒型菌痢
1. 抗菌治疗选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。
2. 一般治疗控制高热与惊厥。
3. 循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：①扩充有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖皮质激素。
4. 防治脑水肿与呼吸衰竭。
（三）慢性菌痢
以综合治疗为主，根据药敏结果选择适当的抗菌素多疗程用药，在疗程间歇期辅以微生态制剂治疗，常可有良好效果。
（首都儿科研究所邓莉）
第二节流行性脑脊髓膜炎
【概述】
简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热，头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。传染源为带菌者及患者，主要通过飞沫经呼吸道传播，同寝、哺乳和接吻等密切接触方式对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。冬春季高发，病后可获持久免疫力。
【临床表现】
（一）轻型病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。
（二）普通型最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：
1. 前驱期（上呼吸道感染期）约为1～2d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。
2. 败血症期出现寒战、高热、头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病
人伴有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%～90%病人有皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，直径1mm～2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，以肩、肘、臀等易受压处多见。严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱。多数患者12～24小时发展致脑膜炎期。
3. 脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5d后进入恢复期。
4. 恢复期经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内痊愈。
（三）暴发型少数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在24h 内死亡，儿童多见。
1. 败血症休克型除普遍型败血症期外，短期内出现广泛皮肤粘膜瘀点、瘀斑，并迅速扩大融合成大片，伴中央坏死，出现面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速、血压下降甚至测不出，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。
2. 脑膜脑炎型主要以脑实质严重损害为特征。除高热、头痛、呕吐外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷、惊厥频繁、锥体束征阳性、血压升高、心率减慢，严重者可发生脑疝，双侧瞳孔不等大、瞳孔扩大或固定，肌张力增高，并迅速出现中枢性呼吸衰竭。
3. 混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。
（四）慢性败血症型罕见，以症状反复发作、病程迁延数月为特征。成人多见，发作时常表现为发热、寒战、皮肤瘀点瘀斑、多发性大关节痛，每次发作持续12小时~6日不等，可自行缓解，间歇数日复又发作，间歇期一般情况良好。诊断主要依据血培养。
【并发症】
包括继发感染、在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变、脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害。
（一）继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。
（二）化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。
（三）脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍失语、大脑功能不全、癫痫脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。
【辅助检查】
（一）血象白细胞总数明显增加，一般在15~30x109/L，中性粒细胞占80%～90%。
（二）脑脊液检查
脑脊液压力>200mmH2O，外观混浊或脓样，白细胞>1000x106/L，以中性粒细胞为主，蛋白质显著增高，糖和氯化物明显降低。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。
（三）细菌学检查
1. 涂片检查皮肤瘀点涂片染色后镜检，革兰阴性双球菌检出率达80%以上，脑脊液沉淀涂片检出率为60%～70%。
2. 细菌培养血、脑脊液、鼻咽拭子可培养出脑膜炎双球菌。
（四）免疫学试验
采用对流免疫电泳、乳胶凝集、酶联免疫吸附试验等检测血、脑脊液中的特异性抗原，有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。采用间接血凝试验、间接免疫荧光法等检测特异性抗体，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。
【诊断】
根据流行病学资料、典型的临床表现以及实验室阳性结果可作出诊断
【鉴别诊断】
（一）其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉，造影或手术后。
（二）流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在500个/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫学检查如特异性IgM、补结试验等有助于鉴别。
（三）虚性脑膜炎败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。
（四）中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪便细菌培养。
（五）蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷，体温常不升高，脑膜刺激征明显，但无皮黏膜瘀点、瘀斑，无明显中毒症状，脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。
【治疗原则】
（一）一般治疗
呼吸道隔离、保持室内空气流通、保证入量和水电解质平衡，昏迷患者防止呼吸道感染、褥疮、角膜溃疡等。
（二）抗菌治疗
1. 青霉素对脑膜炎双球菌有杀菌作用。在脑膜有炎症时，可透过血脑屏障发挥杀菌作用。青霉素G用量：儿童10~25万u/（kg·d），分4~6次静点，疗程5~7天。
2. 氨苄青霉素国外为治疗细菌性脑膜炎的首选药，国内目前使用较普遍。剂量：150~200mg/（kg·d），分次静滴。
3. 磺胺类药物仅限于普通轻型、年纪较长儿童病例。
4. 头孢菌素类头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素可透过血脑屏障，在脑脊液中可达到有效浓度。剂量：头孢噻肟100~200mg/（kg·d），分2~4次静点；头孢曲松100mg/（kg·d），每日给药1次，疗程5~7天。
（三）对症治疗
1．暴发型流脑休克型抗休克治疗，包括扩充血容量、改善微循环、纠正
酸中毒、抗凝及抗纤溶(抗DIC)治疗等。
2．脑型的脱水治疗常用的脱水药物为20%甘露醇，每次1～2g/kg，根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。
3．脑型的抗惊厥治疗
4．其他治疗惊厥发作频繁、脑疝、呼吸衰竭等可行气管插管机械通气治疗。
（首都儿科研究所邓莉）
第三节流行性腮腺炎
【概述】
简称流腮，是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，其特征为腮腺的非化脓性肿胀，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官，常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。病人及隐性感染者为传染源，患者腮腺肿大前7日至肿大后9日，能从唾液中分离出病毒，在此期间具有传染性，病后可获得持久免疫力。
【临床表现】潜伏期2～3周，平均18天。
起病大多较急，无前驱症状。有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39℃以上。
腮腺肿胀最具特征性，一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清。局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。言语、
咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧，大部分患儿可出现双侧腮腺肿胀。重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺导管开口处早期可有红肿，挤压腮腺无脓性分泌物自开口处溢出。腮腺肿胀大多于3～5天到达高峰，持续一周左右逐渐消退。颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现。颌下腺肿大表现为颈前、下颌肿胀并可触及肿大的腺体。舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。
【并发症】
（一）神经系统并发症
1. 无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎为常见的并发症，尤多见于儿童患者，男孩多于女孩。由于不能对所有的腮腺炎患者进行脑脊液检查，以及有的病例始终未见腮腺肿大，因此难以计算其确切的发病率，部分患儿脑脊液中白细胞计数增高，系因病毒直接侵入中枢神经系统所引起。脑膜脑炎症状可早在腮腺肿前6天或肿后2周内出现。脑脊液和症状与其他病毒性脑炎相仿，头痛、呕吐、急性脑水肿表现较明显。脑电图可有改变。
2. 多发性神经炎脊髓炎偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎脊髓炎，预后多良好。肿大的腮腺可能压迫神经而引起暂时性面神经麻痹，有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而并发脑积水者。
3. 耳聋为听神经受累所致，发病率虽不高（约1/15000），但可成为永久性和完全性耳聋，大部分为单侧性，故影响不大。
（二）生殖系统并发症
1. 睾丸炎一般13～14岁以后发病率明显增高。常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时突发高热、寒战、睾丸胀痛伴剧烈触痛，症状轻重不一，一般约10天左右消退，阴囊皮肤水肿显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一侧，部分病例发生不同程度的睾丸萎缩，由于病变常为单侧，即使双侧也仅部分曲精管受累，故很少引致不育症。附睾炎常合并发生。
2. 卵巢炎症状较轻，不影响受孕，卵巢炎症状有下腰部酸痛、下腹部轻按痛、月经周期失调，严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。迄今尚未见因此导致不育的报告。
3.胰腺炎常发生于腮腺肿胀后3、4天至1周，以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等，有时可扪及肿大的胰腺，胰腺炎症状多在一周内消失。血淀粉酶升高不宜作为诊断依据，血清脂肪酶值超过1.5U/dl（正常为0.2～0.7U/dl）提示最近发生过胰腺炎。脂肪酶通常在发病后72小时升高，故早期诊断价值不大。
4.其他肾炎、心肌炎、乳腺炎（15岁以上女性患者部分并发此症）、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等，均少见。
【辅助检查】
（一）血常规白细胞计数正常或稍低，后期淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高。
（二）淀粉酶和脂肪酶测定90%患者的血清和尿中淀粉酶在早期有轻-中度增高，有助于腮腺炎的诊断，淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。而同时脂肪酶升高则有助于并发胰腺炎的诊断。
（三）血清学检查
1. 抗体检查采用ELISA法检测患者血液中IgM抗体有早期诊断意义。
2. 抗原检查采用单克隆抗体检测患者血液、唾液中的腮腺炎病毒抗原有早期诊断价值。近年随着聚合酶链反应技术在临床上广泛使用，用于检测腮腺炎病毒RNA，具有很高的敏感性和特异性。
（四）病毒分离从早期患者的唾液、尿液、血液、脑脊液中可分离到腮腺炎病毒。
【诊断及鉴别诊断】
根据流行情况及接触史、上述腮腺肿大的特征等临床表现和实验室检查可诊断。
本病需与化脓性腮腺炎、颈部及耳前淋巴结炎、症状性腮腺肿大（糖尿病、慢性肝病、营养不良引起）、其他病毒所引起的腮腺炎、其他病毒所致的脑膜脑炎等疾病相鉴别。
【治疗原则】
（一）一般治疗
患儿应卧床休息，适当补充水分和营养，不食酸性食物，可用复方硼酸溶液漱口。中药是常用的药物，内服可用普济消毒饮加减，单味药用板蓝根。
（二）并发症治疗
1. 并发脑膜脑炎、睾丸炎、心肌炎时，可短期使用肾上腺皮质激素。并发心肌炎者给维生素C及心肌营养药物治疗。
2. 睾丸炎治疗抗病毒治疗同时应用激素，睾丸局部冷敷、制动等对症处理，可给予硫酸镁湿敷肿大的阴囊。成人患者在本病早期应用乙烯雌酚，每次1mg，一日三次，有减轻肿痛之效。
3. 脑膜脑炎治疗可按乙型脑炎疗法处理。高热、头痛、呕吐时给予降温、降颅压治疗。
4. 胰腺炎治疗禁食、补液、早期应用皮质激素。
（首都儿科研究所邓莉）
第四节麻疹
【概述】
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、结膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身红色斑丘疹为特征。本病传染性强，患者是本病唯一传染源，全年均可发病，冬春季高发，6个月至5岁小儿发病率最高，病后可获持久免疫力。
【临床表现】
（一）典型麻疹分为以下四期：
1.潜伏期约10日。曾接触过被动或主动免疫者，可延至3～4周。在潜伏期内可有轻度体温上升。
2.前驱期也称发疹前期，一般为3～4天。这一期的主要表现为上呼吸道感染症状。
（1）发热见于所有病例，多为中度以上发热。
（2）咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等其他症状以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线，对诊断麻疹极有帮助。
（3）Koplik斑在发疹前24～48小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失，可留有暗红色小点。
（4）偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
（5）部分病例可有一些非特异症状如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿常有呕吐、腹泻等消化道症状。
3.出疹期多在发热后3～4天出现皮疹。体温可突然升高至40～40.5℃，皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现瘀点者。全身淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退后消失，与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多。
4.恢复期出疹3～4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同，在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。
（二）其他类型的麻疹