门诊电子病历管理制度

为了完善医院信息化建设,提高门诊医疗服务质量,现制定出诊医师门诊电子

病历管理制度。

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

二、门诊病历按规范要求,力求通顺、完整、简练、准确,患者姓名、性别、

年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容,门诊医师要核对,有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码,准确填写,以备患者危急值报告和随访之用。

三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊

断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录;复诊患者记录病情变化和疗效,本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明,要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上。

四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存,诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属,并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用;

五、出诊医师均要求书写门诊电子病历,上级医师也可在下级医师(包括轮

转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历,但需出诊医师亲自确认、签字,仅50岁以上医师也可手写门诊病历;

六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改;在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容;

七、总院和各分院医疗(务)科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历(通过现场和网上质控两种方式),不符合要求者扣相应考核分。