甲亢教学查房

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住院医师规范化培训带教师资培训
2.发病年龄、性别 青年女性
3.仔细查体,详细检查患者合并体征 甲状腺:双侧甲状腺II度肿大,质软,可闻及血 管杂音; 眼征:双眼球轻度突出 4.问诊时应注意既往史、个人史、家族史的收集。 包括既往用药情况,是否合并共患疾病,如垂体疾 病、重症肌无力、 白癜风、脱发、糖尿病等。
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思路
该患者出现甲状腺功能亢进的临床表现和体征, 进一步检查包括:血FT3、FT4、sTSH、TRAb 等。
FT3 pmol/L
19.1
FT4 pmol/L
33.6
TSH mU/L
<0.004
TRAb U/L
35.6
结果提示: 血FT3、FT4升高,TSH降低,TRAb升高
① 计划怀孕的女性患者(预计 131I治疗4-6月可治愈者);
② 老年患者; ③ 外科手术风险较高的患者; ④ 既往曾手术或颈部外照射治
疗; ⑤ 无法行甲状腺大部分切除术
患者或有ATDs使用禁忌的患 者。
禁忌症
① 妊娠; ② 哺乳期; ③ 合并或怀疑甲状腺癌; ④ 不能遵循放射安全指引的
患者; ⑤ 计划在4-6个月内怀孕的
女性患者。
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适应症
ATDs
禁忌症
① 患者缓解可能性较大 (尤其是病情较轻的 年轻女性,甲状腺体 积较小和TRAb阴性或 低滴度);
② 老年患者有合并症时 手术风险增加或期望 寿命有限;
③ 既往颈部或外照射治 疗;
④ 无法行甲状腺大部分 切除术患者;
⑤ 中到重度活动性GO。
1 发生…率…………8…0%………………………10…%…………………………5%………………….
2 SP1E生CT率 均匀8性0%增强
灶1状0%分布
仅肿瘤5部%位增强
3 超声2 P波ECT 弥漫均性匀肿性大增强
多个灶结状节分布
单个仅肿肿瘤瘤,有部包位膜增强
4 GD3的超其声他波 弥漫性肿大
多个结节
单个肿瘤,有包
处理
➢ 首先区分病情程度
➢ 轻度GO:自限性 局部和控制甲亢为主
戴有色眼镜 人工泪液 棱镜矫正视力 戒烟等
➢ 中度和重度GO: 免疫调节剂
①糖皮质激素大剂量冲击(目前常规治疗方案) ②环孢素A ③酶酚酸酯 ④利妥昔单抗
生长抑素类似物
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②眶放射治疗 与糖皮质激素联合可增加疗效 ③眶减压手术 切除眶壁和球后纤维脂肪组织,增加眶容积 适应症:
➢哺乳期 倾向使用MMI
处理
手术治疗:
ATDs效果不佳、过敏
➢ 妊娠4-6月
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非持续性存在 持续性存在
视神经诱发电位 或其他 检测异常,视力>9/10
视力8/10~5/10
视力<5/10
注:间歇性发生复视:在劳累或行走时发生;非持续性存在复视:眨眼时发生 复视;持续性存在复视:阅读时发生复视。严重GO:至少1种重度表现,或2种 中度,或1种中度和2种轻度表现
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恶心、呕吐,体温常40℃或更高 显著的心动过速 160次/分以上 大汗 极度不安、兴奋和颤抖 谵妄甚至昏迷 伴腹痛、腹泻 严重的电解质紊乱 .......
感染 败血症 精神应激 重大手术
......
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处理
➢ 尽快减轻甲状腺毒症 ➢ 支持治疗
➢ 去除诱因 ➢ 足够热量及液体补充 3000-6000ml ➢ 优先PTU T4 T3 首剂600mg口服或胃管注入
表现 膜 有


4 GD的其他
表现



16
知识点
伴发病或并发症
甲亢眼病 甲亢性精神病 甲亢皮肤改变 甲亢性腺改变 甲状腺危象 妊娠期Graves病
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问题3 该患者如何治疗?
131I
相对安全 各有利弊
抗甲状腺 药物
ATDs
手术治疗
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3种格雷夫斯甲亢治疗方法的利弊
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处理
➢ ATDs治疗 立即 足量
➢ 131I治疗 经ATDs控制后 尽早 大剂量
➢ β受体阻滞剂 普萘洛尔 控制心动过速 心力衰竭
➢ 洋地黄 克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用
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妊娠期Graves病
ATDs治疗: ➢早孕期 PTU
50-100mg tid 治疗初期 每2-4周查甲功 以后延长至每4-6周
治疗持续时间长;部分患者 因药物不良反应而需停药; 治疗后疾病复发的比例相对较高
迅速确切控制甲状腺毒症; 避免辐射暴露;避免应用 ATD治疗的潜在不良反应
为甲状腺破坏性治疗,可能 在治疗后发生甲减,需要终生 应用甲状腺激素替代治疗;手术 本身可能存在潜在风险
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131I
适应症
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知识点 Graves病的诊断标准
① 甲状腺毒症的临床表现; ② 甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例
可无甲状腺肿大; ③ 血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度升高; ④ 眼球突出和其他浸润性眼症; ⑤ 胫前粘液性水肿; ⑥ 甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性。 以上标准中,①②③项为诊断必备条件,④⑤⑥项为 诊断辅助条件。
初步诊断 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)
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问题2 如何进一步检查和明确诊断?
实验室检查: (1)血清TSH和甲状腺激素 敏感TSH(sTSH) 首选指标 FT4、FT3 不受甲状腺激素结合蛋白的影响 (2)甲状腺自身抗体 甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves病的致病性抗体 TSAb:预后 停药 TRAb(+)≈ TSAb(+) (3)甲状腺摄131I功能试验
存在长期ATDs治疗禁忌症 如已知既往对ATDs有严重不良 反应的。
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外科手术
适应症
禁忌症
① 有压迫症状或甲状腺肿
① 严重的心肺疾病;
大明显(≧80g);
② 晚期肿瘤或严重虚弱
② 放射碘相对低摄取;
的患者;
③ 证实或怀疑有甲状腺恶
③ 在早孕和晚孕期应避
性肿瘤;
免甲状腺切除术(早

• 新生儿甲状腺功能亢进症

• HCG相关性甲状腺功能亢进症

(妊娠、绒毛膜癌、葡萄胎等)

• 碘致甲状腺功能亢进症(IIH)
• 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症
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知识点
Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见原因,占全部 甲亢的80%-85%。在美国,甲状腺功能亢进症的患病 率约为1.2%(0.5%显性和0.7%亚临床型)。近年来由 于生活节奏加快、工作压力增大等因素,我国甲状腺 疾病人群逐渐增加。 常见临床表现:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕 热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、 女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪(亚洲、青壮年男 性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩,后者称为甲 亢性肌病,以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
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临床病例
查体:T 37.3℃,P 130次/分,R 20次/分,BP 130/60mmHg,精神差,皮肤、巩膜轻度黄染,浅表 淋巴结不大。头颅无畸形,双眼球轻度突出, Stellwag征(-),Von Graefe征(-),Joffroy征 (-),Mobius征(-) 。双侧甲状腺II度肿大,质 软,触及震颤,可闻及血管杂音。双肺呼吸音清, 未闻及明显啰音,心率130次/分,律齐,心音有力, 未闻及明显杂音,心界无扩大。腹软,肝肋下2cm, 质软,轻压痛,脾肋下未及。双下肢无水肿,双手 震颤(+)。
甲状腺功能亢进症 教学查房示范
镇江市第一人民医院 (江苏大学附属人民医院)
吴晨光
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重点和难点
重点:
1.甲亢的诊断及鉴别诊断 2.Graves病的治疗方案
难点:Graves病的几个特殊问题
1.甲状腺危象 2.甲状腺相关性眼病 3.甲状腺毒症性心脏病 4.甲亢伴妊娠
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视神经病变可能引起视力丧失 复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失 严重眼球突出引起角膜损伤
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甲状腺毒症性心脏病
① 心脏增大 ② 心律失常 ③ 充血性心力衰竭 ④ 心绞痛或心肌梗死 至少满足以上一项,同时排除其他原因引起的心脏改变, 甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。
可诊断为:Graves病。
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甲亢 诊断思路
诊断从何而来
甲亢 属于哪一类
并发症?
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知识点
甲亢的分类
• 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、

Basedow病)

• 多结节性毒性甲状腺肿

• 甲状腺自主高功能腺瘤

• 桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)
1-2天明显改善,一周内恢复
否则
腹膜透析、 血液透析、 血浆置换
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甲状腺相关性眼病 (Graves ophthalmopathy,GO)
GO病情严重度评估标准(欧洲GO研究组,2006年)
级别 突眼度(mm)
复视
视神经受累
轻度
中度 重度
19-20
21-23 >23
间歇性发生
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临床病例
辅助检查: 血常规:WBC 5.2×109/L,N 62%,L 38%,Hb 125g/L,PLT 120×109/L;尿常规:正常;大 便常规:大便稀、软,潜血阴性;肝功能: ALT 68U/L,T-BIL 65.2μmol/L,D-BIL 35.8μmol/L;心电图:窦性心动过速;胸片: 心肺正常。
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GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点
………………………………………………………………………………………
………………G…D ……………………毒…结…节……………………腺…瘤…………………
………………………GD………………………毒…结…节……………………腺…瘤………….
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知识点
鉴别诊断
✓甲状腺毒症原因的鉴别
亚急性甲状腺炎
✓非甲亢性疾病的鉴别
(1)心脏疾病:如心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心 脏病、先天性心脏病等。 (2)感染、消耗性疾病:如结核、肿瘤等。 (3)血液性疾病:如再障、白血病等。 (4)肝脏疾病:如肝炎等。 (5)腹泻应与慢性结肠炎鉴别 (6)神经症
临床病例
患者女性,20岁,学生。 主诉:怕热、多汗、心悸、消瘦2月余。 现病史:患者2月前无明显诱因下开始出现怕热、多汗、 多食、消瘦,2月来体重减轻约10kg,易怒、失眠、思 想不集中,记忆力减退,伴心悸、胸闷、气短,活动后 明显,为进一步诊治入院,门诊拟“心悸、消瘦原因待 查”收入院。患者自发病来,精神、体力差,多食、消 瘦、睡眠差,大便次数增多,3次/天,不成形糊状便, 小便正常,停经半年余。 既往史:否认有肝炎,结核病史。
200mg Q8h ➢ 碘剂(抗甲亢药物1h后) 复方碘溶液 5滴 Q6h 或碘化钠1.0g 溶于500ml液体中 iv ➢ 糖皮质激素 地塞米松 2mg/6-8h iv 或氢化可的松 50-100mg/6-8h iv
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➢ 积极降温 必要时进行人工冬眠 ➢ 心力衰竭者:洋地黄、利尿剂 ➢ 无心力衰竭者:普萘洛尔20-40mg/6h
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问题1 请给出诊断?
思路
1.现病史 青年女性,出现全身多系统临床综合征。 如怕热、多汗高代谢症状; 消化系统:多食、消瘦、大便次数增多; 神经系统:易怒、失眠、思想不集中,记忆力减退; 循环系统:心悸、胸闷、气短; 生殖系统:停经半年余。
④ 大的无功能或低功能结
孕期麻醉药物可致胎
节;
百度文库
儿畸形,晚孕期能增
⑤ 合并甲状腺旁腺功能亢
加早产风险)。
进需要手术治疗的;
⑥ 女性患者4-6月内计划怀
孕的(如在选择放射碘
治疗后4-6月内甲状腺激
素无法恢复到正常);
⑦ 中到重度活动性GO。住院医师规范化培训带教师资培训
甲状腺危象
又称甲亢危象。
原有甲亢症状加剧
方法


131I ATDs 手术
确切控制甲状腺毒症所需 的时间较短;避免手术风 险;避免应用甲状腺药物 (ATD)治疗的潜在不良反 应
为甲状腺破坏性治疗,可能 在治疗后发生甲减,需要终 生应用甲状腺激素替代治疗; 可能加重格雷夫斯眼病(GO)
非甲状腺破坏性治疗;药源 性的甲状腺功能减退(简称 甲减)为可逆性;避免手术 风险和辐射暴露
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