脑梗塞病历
杨xx
住 院 病 历
姓 名：杨xx 职 业： 农民
年 龄：69岁 住 址： xxxxx
性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00
民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00
婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。 现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕
厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服
用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1周前患
者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心
悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人
民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院
侧血压160/100mmhg 。患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外
伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3
年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒
物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 31-285
-3 53色红24岁结婚，生一男一女。爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查
体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分
血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，
杨xx
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；
眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，
口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点；
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，
肺部：
视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；
触：双侧语颤对称，
叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，
触：触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，
叩：心脏相对浊音界正常，
左cm
3.5
4.5 肋骨
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
右cm
3
3..5
5
6
左锁骨中线距前正中线7.5cm
杨xx
听：心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管症：桡动脉62次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。
腹部：
视：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。
叩：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。
听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
肛门及生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统：壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。
辅助检查：
血脂↑ 2..38mmol/l 血糖5.21mmol/l 血粘度↑
附：区人民医院辅助检查：
眼底照影：双眼低灌注视网膜病变，区号（DY1145）
CT:双侧脑室外围缺血性改变及双侧基底节区多腔隙性脑梗塞。区号（1103928 ）
诊断：
1、脑梗塞
2、双眼睛视网膜病变
3、高血压Ⅱ
住院医师：
杨xx
病程记录
2015-03-14-9.00首次病程记录
杨xx女60岁间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。于2015-03-14-9.00住院。
一、本病特点：
1、女性患者，
2 、患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影、血压160/100mmhg，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状。
3 、体格检查，发育正常，营养良好，神志清，颈软，双肺听诊呼吸音清，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张、血压160/100mmhg、肢体活动无力。
4、既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。平时体健。高血压11年、脑梗塞3年。
5、辅助检查：血脂↑2..38mmol/l 血糖5.21mmol/l 血粘度↑
附：区人民医院：眼底照影:双眼低灌注视网膜病变，区号（DY1145） CT: 双侧脑室外围缺血性改变及双侧基底节区多腔隙性脑梗塞。区影像号：（1103928 ）
二、诊断：1、脑梗塞2、双眼睛视网膜病变3、高血压Ⅱ
三、鉴别诊断
1、TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24 小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜杨xx
称为TIA。本病员不支持。
2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
四、诊疗计划：
1、一般治疗，内科常规护理、低盐低脂饮食。完善相关实验室检查血糖、血脂，血粘度，调节血压。
2、给予降压、改善循环等对症支持治疗，向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
3、对症治疗。
住院医师：
2015-03-15-9.00
患者述头晕、头痛较前缓解，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，查体：T 36.8℃、P60次/分、R20次/分、BP150/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率61次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，余治疗同前，
住院医师：
2015-03-16-9.00
患者述仍头晕，无头胀痛，精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.5℃、P60次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，心肺（-）余未见异常。今天下午病人
去区医院进行双眼球侧注射利多卡因、654-2.。
住院医师：
2015-03-18-12 (00)
查房病人头晕、头痛消失、精神好、睡眠好、大小便正常、视力模糊，重影消失、肢体活动有力、血压120/80mmhg，今天出院。
杨xx
出院诊断：
1、脑梗塞
2、双眼睛视网膜病变
3、高血压Ⅱ
出院医嘱：继续门诊治疗，不适随诊。
住院医师：
脑梗塞-病历模板
姓名：李旦娃职业：农民 年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村 性别：男入院日期：2011年8月21日 民族：汉族记录日期：2011年8月22日 籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：未婚未育。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
脑梗塞病历模板46849
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除 入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 只供学习与交流
T : 36.7 C P : 68 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（- ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（- ）布鲁金斯基征（- ）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-） 只供学习与交流
脑梗塞病历
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼 各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反 射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。 实验室及特殊检查
高血压脑梗病例模板
入院记录 姓名：田延良出生地：汶上县 性别：男职业：务农 年龄：62岁入院日期：2015-08-19 08:00 民族：汉记录日期：2015-08-19 15:00婚姻：未婚病史陈述者：本人 主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。 现病史：患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压病史10年，脑梗塞病史3年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人史：出生于原籍，久居此地，吸烟10支/天×30年，喝酒200ml/天×30年，现已戒酒戒烟4年，无其他不良嗜好，无冶游史。 婚育史：未婚，收养一女。 家族史：父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。 体格检查 T36.70C P102次/分R 22次/分BP 150/100mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。
脑梗塞 病历模板
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
脑梗塞病历模板
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
脑梗塞病历模板
姓名：丁福朝住院号：15164 首次病程记录 2015-9-7 9am 患者丁福朝男性 64岁因头晕、头疼一个月加重3天入院，一个月前出现头晕，头疼，曾到中医院住院治疗，诊为脑梗塞，语言正常，行走正常，三天前上述症状加重，今日上午来我院住院治疗。既往体质一般，有“脑梗塞，高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认患过下疳、淋病、梅毒等。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体格检查 体温36.5℃ 脉搏 72 呼吸18 次/分血压 150/90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压
脑梗塞病例
入院记录 姓名XXX 部别或单位XXXX 性别男职业退休工人 年龄76岁入院时间2013-01-04 12：50 婚否已婚病史采取时间2013-01-04 01：00 民族汉族病史记录时间2013-01-04 01：10 籍贯XXX 临时地址无 病史陈述者及可靠程度患者及家属可靠永久地址XXX 主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活 动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、 恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示： 脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断 为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重 无变化。 过去史:平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及 食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史， 务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。 家庭史：家族中无其她疾病及遗传病史。 体格检查 体温：36、4℃呼吸：20次/分脉博：98次/分血压：161/98mmHg 发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。 全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常， 毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如， 角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0、3cm，
脑梗死标准病历病程记录出院记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 7天 2年， 10 酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸 心律失常——窦性心律不齐
病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 2012-03-17 09：50 首次病程记录 患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-17 09：30入院。 7天 4、辅助检查： 血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。 初步诊断： 脑梗塞 高血压病2级（极高危） 胆囊结石 心律失常——窦性心律不齐
脑梗死大病历
脑梗死大病历 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx :患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者 性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx 年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx 籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx 民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分 婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分 主诉:言语不清1天 现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。 患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 月经史:男性。 家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压P: 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx 痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。无幻觉、妄想。 言语:构音不良。
脑梗塞病历
杨xx 住 院 病 历 姓 名：杨xx 职 业： 农民 年 龄：69岁 住 址： xxxxx 性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00 民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00 婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。 现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕 厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服 用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1周前患 者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心 悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人 民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院 侧血压160/100mmhg 。患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。 既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外 伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3 年。 个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒 物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 婚姻史及月经史：16 31-285 -3 53色红24岁结婚，生一男一女。爱人健在。 家族史：否认家族性遗传及传染病病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分 血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居
脑梗死标准病历病程记录出院记录
脑梗死标准病历病程记 录出院记录 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、
脑梗塞病历模板
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我
院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神
欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。
脑梗塞-病历模板_(建议收藏)
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟 性别：女入院日期:2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。。。。...文档交流 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健. 家族史：否认家族性遗传病史. 体格检查 体温：36。5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。。.。。。.文档交流 淋巴结：全身浅淋巴结无肿大. 头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕. 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。..。.。.文档交流 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常. 鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。。.。.。.文档交流 听：呼吸音清，无病理性呼吸音. 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
XXX脑梗塞病例
XXXX医院 病历 姓名XXX 科别外科床号住院号 入院记录 姓名XXX 部别或单位XXXX 性别男职业退休工人 年龄76岁入院时间2013-01-04 12：50 婚否已婚病史采取时间2013-01-04 01：00 民族汉族病史记录时间2013-01-04 01：10 籍贯XXX 临时地址无 病史陈述者及可靠程度患者及家属可靠永久地址XXX 主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活 动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、 恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示： 脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断 为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重 无变化。 过去史:平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及 食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史， 务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。 家庭史：家族中无其他疾病及遗传病史。 体格检查 体温：36.4℃呼吸：20次/分脉博：98次/分血压：161/98mmHg 发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。
姓名XXX 科别外科床号住院号 全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感, 心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。 专科检查：体温：36.4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。 化验及其它检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。
脑梗塞病历模板
姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx 入院记录 姓名：xxx 出生地：xx镇xx村 性别：男职业：农民 年龄：78 入院日期： 2011年4月18日 民族：汉族记录日期： 2011年4月18日 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人及家属 主诉：反复眩晕4天。 现病史：患者4天前无明显诱因下出现眩晕，视物旋转，伴恶心呕吐，突出物为胃内容物，无晕厥，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无大小便失禁，无四肢抽搐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。在村卫生室输液治疗（具体不详）后缓解，为求进一步诊治，今来我院，拟“眩晕待查”收住入院。 既往史：脑梗死病史6年，经治疗后未遗留明显后遗症。否认有高血压、冠心病、糖尿病史。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有肾炎、肺炎、脑炎等重要脏器疾病史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种史不详。 个人史：生居本地，否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。 婚姻史：适龄结婚，有子女5个，爱人及子女健康状况均好。 家族史：无特殊遗传病史记载。无类似病患者。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，血压：150/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清楚，对答切题，体检合作。 皮肤粘膜：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无外伤、畸形，发花白，有光泽。无脱发及疮疖。
姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳廓对称无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。 鼻部：外形正常，鼻中隔无偏曲，无鼻塞及鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，各鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇无苍白或紫绀，无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。双侧扁桃体无肿大、溢脓，咽部无充血或出血点。 颈部：未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。 肺脏 视诊：节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间左(cm) 2.5 Ⅱ 3.5 2.5 Ⅲ 4.5 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ9.0 听诊：心率92次/分，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹略膨隆，肥胖体型。两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。 触诊：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。