流产手术同意书

手术同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：

拟施手术名称：

医师术前检查患者后，向患方详细告知了选择该手术治疗的必要性，现将施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症告知如下：

1.术中、术后出血，严重者可致休克或子宫切除。

2.子宫损伤（包括子宫穿孔和宫颈裂伤）内脏损伤。

3.吸宫，刮宫过度，羊水栓塞。

4.感染、人工流产综合征。

5.宫腔和宫颈管粘连。

6.漏吸、不全流产，必要时需再次清宫。

7.月经失调或闭经，继发不孕。

9.其他不可预料的意外；

10.在必要的情况下使用血液和血液制品。

医师签名：

年月日

患方对以上各条款均已经了解清楚，如同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险，请签字。

患方签名：

与患方关系：

年月日

腹腔镜手术同意书

腹腔镜手术同意书姓名：性别：年龄：岁床位：住院号：术前诊断：拟行手术：拟实施麻醉：根据患者的病情，在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行手术治疗，我们尊重您的选择。手术是治疗本疾病较成熟的技术之一，由于医学的复杂性，不可完全预知性以及个体差异性，手术除对疾病有治疗作用外，其对正常机体可有不同程度的可逆或不可逆的生理及心理损害，您有权知道与此相关的一些情况，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出： 1、麻醉意外（详见麻醉同意书），脑血管意外，大出血、休克等危及生命。术中、术后心律失常，心脏骤停，心绞痛、心源性猝死等可能危及生命。 2、CO2气栓，皮下气肿、血肿，纵膈气肿，电灼伤，损伤周围脏器：膀胱、肠管、输尿管、大血管、神经等，如盆腔粘连严重、或出血多，必要时中转开腹。 3、术中如发现输卵管或卵巢妊娠则尽量病灶清除，但若为间质部妊娠或输卵管破坏严重，则必要时切除患侧输卵管；若为特殊部位妊娠如卵巢妊娠、腹腔妊娠，尽量行病灶清除；如为宫内孕或合并宫内妊娠则行宫腔镜下清宫术，有宫颈损伤、宫腔粘连、子宫穿孔、水中毒、气体栓塞的风险；甚至可能异位妊娠病灶难以发现，术后进一步化疗及其它辅助治疗。 4、特殊情况，则视术中情况进一步处理。 5、行病灶清除术，术后需定期监测β-HCG，住院时间长，费用高。可能发生持续性宫外孕，术后需进一步化疗，杀胚甚至二次手术止血。 6、术后腹腔出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 7、术后伤口出血、脂肪液化、感染、伤口愈合不良、必要时二期缝合；下肢静脉血栓，心、脑、肺栓塞；盆腔粘连，肠粘连、肠梗阻。 8、术后不能保证怀孕，术后有可能再次发生宫外孕。 9、如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血同意书。 10、其它不可预料意外。医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性，风险性。上诉不良反应并非所有患者都会出现，如果发生，我们将及时处理。如您对此表示理解，愿意在本院接受治疗，并同意在必要的情况下使用血液及血液制品，对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险。请在指定位置签名。患者签字：谈话医师签字：受托人签字：主治医师签字：与患者关系：谈话地址：签字时间：谈话时间：

妇科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书妇科手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：诊断：手术目的：手术范围：术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1 麻醉意外——及时抢救 2 心脑血管意外——及时抢救 3 出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血 4 周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补 5 术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围 6 盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合 7 术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术 8 术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等 9 术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗 10 子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术 11 术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。谈话医师签字：手术知情、同意书告知时间：月日时分患者签字：患者亲属见证签字：月日时分注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，

手术同意书模板-A

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等 4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染 6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号： ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染 3：术后终身失音 4：术后咽瘘 5：术后肺部感染，全身衰竭 6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管 7：术中因各种原因终止手术 8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：

因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中上切牙松动或脱落 4：术中异物取出困难需开胸 5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术

妇科知情同意书

第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风

手术同意书样本

昆明市第一人民医院组织工程化组织移植治疗技术手术同意书（样本）患者姓名性别年龄病区住院号患者因病于年月日入住肝胆胰外科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为由于病情需要，（1、医师2、经会诊3、经讨论）建议于年月日拟行手术，以达到治疗目的。该手术是一种新兴技术，且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。 10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、术中血管胆道损伤、大出血；术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。 21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。 22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。 23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。 24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。 25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题：

手术同意书模版

武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分

手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259 患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者、关系人（与患者关系）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术医师签名：经治医生签名：年月日时分医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。我特别授权（系关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。签名：（与患者的关系）签名：（与患者的关系）被授权人签名：年月日时分本人因患疾病需治疗。经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。签名：（与患者的关系）签名：（与患者的关系）年月日时分

诊断性刮宫知情同意书

妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日

剖宫产术知情同意书

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明： 1、手术范围：剖宫产术。（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。 2、手术中的意外：麻醉意外。胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。 3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。 4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。 5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。 6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。 7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。 8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。 9、其它。病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日

腹腔镜探查手术同意书

第三军医大学第一附属医院西南医院腹腔镜探查术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号ID号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

输卵管妊娠手术治疗临床路径

输卵管妊娠手术治疗临床路径（2016年县级医院版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。

各种手术同意书

肝脏肿瘤介入同意书肝脏血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。 3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。 4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。 6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。 7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。 8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。 9. 术后有恶心、呕吐、厌食、发热、局部疼痛、肝功能异常等反应，一般持续一周，重者可能合并胸、腹水，肝功能不全等持续时间超过二周，甚至肝功能衰竭、出现肝肾脑病。 10. 栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等 11. 极少数病人栓塞化疗后可诱发上消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。 12. 其他：（以上意外和并发症共条）大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况。

穿刺活检的手术同意书对于穿刺活检的手术同意书，最好也和血管内介入治疗一样分不同的手术和部位。因为不同的手术部位穿刺途径不一样，可能出现的并发症也不同。重要的是根据不同的部位和器官，根据临床需要书写相应的个性化同意书。附我们的胸部病变活检手术同意书供参考。胸部肿块活检术微创手术，成功率高。目的是确定肿块性质，使治疗更有针对性。但由于病变本身因素和穿刺取材量较少等原因，也不能保证得到确切的病理诊断。同时此检查有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 气胸、血气胸或心包损伤。 3. 术中或术后咯血。 4. 空气栓塞。 5. 诱发心律失常或其他植物神经反应。 6. 穿刺部位血肿、感染等。 7. 活检针等器械损坏、甚至断裂。 8. 可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败或活检组织不能确定肿块性质的可能。 9. 肺底病变的穿刺活检有可能伤及邻近的膈肌和腹部器官。 10. 高位病变特别是胸廓入口病变可能伤及相应的神经和血管。 11. 如果是恶性肿瘤，存在针道种植转移的可能。 12. 术后有局部疼痛等反应，一般持续数天至一周，重者可能持续时间超过二周。（以上意外和并发症共条）

异位妊娠诊疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要进行相关诊疗。 1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。 2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠； 3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠； 5.腹腔妊娠； 6.阔韧带妊娠； 7.卵管妊娠； 8.宫颈妊娠

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号

输卵管妊娠临床路径

输卵管妊娠临床路径一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201 /66.0202）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.101输卵管妊娠疾病编码。

2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。

妇科手术知情同意书 (6)

妇科手术知情同意书自贡市第六人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命; 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命; 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管); 5) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等; 6) 脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命; 7) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC) 等;

8) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 9) 尿路感染及肾衰; 10) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 11) 精神并发症:手术后精神病及其它精神问题; 12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡; 13) 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如: 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。身份证号：护送人：受术者签名：医师签名: 日期：日期：编号：高危标记：是否

宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄: 职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查： B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：

手术同意书

手术同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

手术同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有拟行手术：椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。手术潜在风险和对策： 1、麻醉意外。 2、术中心脑意外，呼吸循环衰竭，导致生命危险。 3、根据具体情况可能调整手术方案。术中并发症： 1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。 2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以控制的出血，穿刺过程中引起腹腔脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。 3、术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。 4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的畸形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况，手术进程可能终止或者改变手术方案。术后并发症 1、因手术创伤，术后可能出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰竭、水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、糖尿病化，均可危及生命。 2、术后出血，血管痉挛/栓塞、脊髓/神经刺激压迫，有进行二次手术的可能；术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。 3、腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应，造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。 4、因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重，给患者造成生理或心理创伤。 5、其他无法预料的可能危及生命的意外情况。患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：