疾病护理常规

肝性脑病

【概述】肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合征，其主要的临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。

【护理措施】

1 保持室内清洁安静，每日通风1-2次，定期紫外线消毒。

2 绝对卧床休息，昏迷者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

3 在发病开始数天内禁食蛋白质，每天供给足量的热量和维生素，以碳水化合物为主，能经口进食者可服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等，不能经口进食者可鼻饲饮食或静脉补液。神志清楚后可逐步增加蛋白质饮食20g/d,以后每3-5天增加10g,短期内不能超过40-50g/d.

4 加强基础护理，保证病人安全

（1）躁动、意识不清病人应加腕带，加床档或约束带，以防坠床等意外发生。

(2)遵医嘱持续氧气吸入。

（3）口腔护理2次/d,保持口腔清洁。

（4）保持床单位清洁、平整、干燥、定时翻身皮肤护理，防止压疮发生。

（5）应用冰帽，降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞。

5 观察生命体征和意识变化，尤其是肝性脑病前期的表现，观察用药效果。

6 清除肠内毒素，减少吸收：使用生理盐水或弱酸性溶液（生理盐水500毫升加白醋50毫升）灌肠，禁用肥皂水灌肠。

7 遵医嘱准确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。

肝硬化

【概述】

肝硬化是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。临床主要表现为肝功能损害或门静脉高压，可有多系统受损，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。

【护理措施】

1 饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。并根据病情变化及时做出调整。（1）蛋白质：以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白。

（2）维生素：日常食用新鲜蔬菜和水果，以保证维生素的摄取。

（3）限制水、钠的摄入：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日500-800毫克（氯化钠1.2-2.0克），进水量限制在每日1000毫升左右。少食用咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等高钠饮食，可食用粮谷类、瓜茄类、水果类少钠食物。

（4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食用菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小而光滑，切勿混入糠皮、硬壳、鱼刺等食物。

2休息与活动：卧床时尽量取平卧位，增加肝、肾血流量。活动量以不感到疲劳为宜。大量腹水时，卧床可取半卧位，减轻呼吸困难。

3病情观察

（1）观察腹水和下肢水肿的消长，测量体重至少每周一次。应用利尿剂者遵医嘱准确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化，每天体重减轻不超过0.5kg为宜。

（2）注意观察并发症的发生。

4放腹水的护理：

（1）告知病人放腹水的目的。

（2）放腹水前病人排空膀胱，测量体重、生命体征。

（3）术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。

（4）术毕告知病人卧床休息，用无菌敷料覆盖穿刺部位，观察腹水消长情况。

（5）术毕裹紧腹带，观察穿刺部位有无渗血渗液。

（6）观察并记录腹水的量、质量和颜色，一次放腹水一般不超过3000毫升。

5 保持皮肤的清洁，衣着宜柔软，宽大。皮肤瘙痒者给予止痒处理，避免病人用手抓搔，以免皮肤破损和继发感染。定时翻身，防止压疮。

妊娠期急性脂肪肝

【概述】妊娠期急性脂肪肝多发生于年轻初产妇，发病时间集中于妊娠28-40周，平均36周，母婴病死率高达85%。妊娠期急性脂肪肝可能与妊娠期激素代谢紊乱、营养不良等有关。其临床表现酷似重型肝炎，多有厌食、恶心、呕吐、黄疸、上腹疼痛、胎动减少、明显出血倾向和意识障碍甚至昏迷，在数天或一周内病人黄疸逐渐加重。

【护理措施】

1 做好心理护理：终止妊娠目前是唯一有效的治疗方法。耐心向病人讲解有关知识，以增加对脂肪肝的了解以及预后情况。产后及时告知婴儿的情况，解除病人的恐惧，保持乐观的情绪，自觉接受饮食、健康锻炼及药物治疗。

2休息：急性期应绝对卧床休息，根据病人的病情逐渐增加活动量。

3 饮食护理：限制胆固醇、饱和脂肪、糖类及酒精的摄入，增加维生素及富含纤维食物的摄入，增加优质蛋白的摄入量。

4 病情观察

(1)严密观察生命体征的变化。

（2）准确评估上消化道出血和阴道出血量。

（3）密切观察病人性格和情绪的变化，扑翼样震颤情况，以便及早发现肝性脑病的先兆症状。

（4）DIC的观察及护理：观察全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑：观察病人阴道出血性状是否为不凝血；密切观察穿刺部位出血情况，延长穿刺点的按压时间；应用肝素抗凝治疗者，应严格限制用要滴速和药物用量，监测凝血酶原。

5监测病人血糖水平：糖皮质激素升血糖治疗时，应密切监测病人血糖水平，防止低血糖昏迷。准确掌握激素停药时机，逐步减量。

6加强基础护理

(1)病房保持空气流通，每周紫外线定期消毒。

（2）会阴护理：应用1:5000高锰酸钾溶液会阴冲洗每日一次，保持会阴部清洁。留置尿管者遵医嘱给予膀胱冲洗每日1-2次。

（3）皮肤护理：剪短指甲，避免搔抓皮肤，保持皮肤完整。定时协助翻身，保持床单位整洁干燥，防止褥疮的发生。大便以后及时用温水擦洗干净，保持肛周皮肤的清洁。

（4）禁食期间口腔护理每日两次，如有溃疡者遵医嘱给予配漱口水漱口。

上消化道大量出血

概述上消化道大量出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般是指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。

护理措施

1休息与活动：少量出血的病人卧床休息；大量出血者要绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位；急性出血期应取平卧位，头偏向一侧，以免误吸引起窒息。

2迅速建立静脉通路，应用静脉留置针或中心静脉置管，尽快补充血容量。大量出血时应及时配血、准备双气囊三腔管备用。

3严密观察出血情况

(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，必要时应用心电监护仪监测。观察有无心率加快，心率失常，脉搏短促，血压下降，脉压变小，呼吸困难，体温不升或发热等。

（2）观察呕吐物和粪便的量、颜色和性质。

（3）观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。

(4)准确记录出入量：休克者留置尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml/h.

（5）观察精神和意识状态：有无精神疲倦，烦躁不安，嗜睡，表情淡漠，意识不清甚至昏迷。

4用药护理

（1）血管加压素可引起腹痛、BP升高、心率失常、心肌缺血，甚至心肌梗死，故滴注速度应准确，严密观察不良反应，冠心病人忌用血管加压素。

（2）使用特殊药物，如生长抑素。质子泵抑制剂时，可应用微量泵输液，观察疗效和不良反应。

5饮食护理：呕血严重或伴有呕吐者禁食，出血停止后按需给予温凉流质、半流质或易消化的软食，少量多餐。避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

6基础护理

（1）出血禁食期间，每日两次口腔护理。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无异味。

（2）卧床者特别是老年人和重症病人要注意皮肤护理，保持床单位清洁，干燥，皮肤清洁、定时翻身，以防压疮。

7心理护理

（1）耐心细致做好解释工作，观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理，特别是因慢性病或全身性疾病导致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作，要耐心细致地做好解释工作，消除紧张、恐惧心理，有利于出血停止。

（2）呕吐或黑便后及时清除血迹，以减少对病人的不良刺激。

（3）抢救工作中，做到迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。

新生儿沐浴

【概述】新生儿沐浴是使新生儿皮肤保持清洁、评估其身体状况、促进其舒适且避免感染的一种方法。新生儿沐浴不仅是单纯洗澡，而是一种全面观察和护理新生儿的手段，以便及时发现异常及早处理。

【护理措施】

1用物准备

（1）处置台

(2)浴巾、小毛巾各一条、尿布一块。

（3）新生儿服装一套。

（4）无刺激性婴儿浴液、消毒棉签、碘伏、75%酒精、3%硼酸、爽身粉、粉扑、磅秤、红霉素眼膏、护臀膏。

2个人准备：修剪指甲，护士洗净双手，戴帽子口罩。

3环境准备:调解沐浴室温度为26℃-28℃；水温38℃-41℃。

4护理操作步骤

（1）打开新生儿包被，检查手腕带，核对床号、姓名、性别；洗澡前注意观察新生儿全身情况，注意皮肤有无皮疹、脓包、黄疸；脐部有无红肿，分泌物及渗血，肢体活动有无异常，发生异常及时通知医师。

（2）左手掌托住其双足，将新生儿移至沐浴台。

（3）用右前臂内侧先试水温，待温度稳定后，用左手拇指和中指将新生儿双耳廓向内盖住耳孔（以防水流入耳道造成耳部感染），用小毛巾为新生儿擦拭双眼（由内呲洗向内呲），洗净脸部，沐浴时勿使水进入眼、耳、口、鼻内。

（4）沐浴过程中手始终接触和保护新生儿，动作轻而敏捷。顺序依次为头-颈-腋下-上肢-手-前胸-后背-下肢-臀部-会阴部。

（5）将新生儿抱到处理台上，用浴巾轻轻沾干全身。动作轻柔，注意保暖，避免受凉及擦伤。再次全身检查新生儿。检查内容如下：

①注意新生儿发育、反应，观察皮肤颜色有无瘀斑和感染灶。

②观察头颅大小，形状，有无产廇、血肿及皮肤破损。

③检查囟门大小和紧张度，有无颅骨骨折和缺损。

④观察巩膜有无黄染和出血点。

⑤注意颈部对称性、位置、活动范围和肌张力。

⑥观察胸廓形态、对称性，有无畸形，呼吸时是否有肋下缘和胸骨上下软组织下陷；观察呼吸时胸腹是否协调，呼吸动度是否一致。

⑦检查脊柱、四肢发育是否正常，四肢是否对称，有无骨折和关节脱位。

（6）眼部护理：常规3%硼酸擦眼，以预防新生儿眼炎，擦洗时由内呲擦向外呲，每次一个棉签，遇眼睛红肿有分泌物时涂以红霉素眼膏。

（7）脐部护理：观察脐带残端有无出血或异常分泌物。脐带残端新鲜时用碘伏擦拭断端；脐部干燥无分泌物时用75%酒精棉签自脐窝向外擦拭；脐部有分泌物时，先用3%双氧水棉签自脐窝向外擦拭，再用75%酒精棉签消毒。如脐部红肿或分泌物有臭味儿则提示有脐部感染，通知医师进一步处理。

(8)臀部及皮肤护理：在颈下、腋下、腹股沟处扑撒爽身粉，颈下扑粉时要用手掌遮挡新生儿口鼻，防止粉末吸入呼吸道；女婴腹股沟扑粉时遮盖会阴部。臀部涂以护臀膏以预防臀红、尿布疹。

（9）称体重并记录。

（10）再次核对腕带、床头卡，无误后放回婴儿床，送至母亲床旁。

早产儿

【概述】早产儿是指胎龄未满37足周的新生儿。

【护理措施】

1维持体温稳定

（1）早产儿的室温应保持在24℃-26℃，相对湿度在55%-65%。

（2）监测体温变化，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。一般体重小于2000g者，应及早放入婴儿温箱中保暖，并根据体重、日龄选择合适温度（见下表）。不同出生体重早产儿适中温度

应在远红外线辐射床保暖下进行，没有条件者，则应加强保暖，尽量缩短操作时间。

2合理饮食：首选母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方奶为宜。喂乳量根据早产儿的体重、日龄及耐受力而定，原则上以不发生胃滁留及呕吐为宜。吸允能力差和吞咽不协调者可用滴管、胃管喂养和静脉高营养。准备磅体重，以便分析、调整补充营养。由于早产儿缺乏维生素K依赖因子，出生后应补充维生素K，预防出血症。除此之外，还应补充维生素A、C、D、E和铁剂等物质。

3维持有效呼吸：又缺氧症状者给予氧气吸入，可遵医嘱间断低流量给氧，吸入氧浓度和时间根据缺氧程度及用氧方法而定，一旦症状改善立即停用，以防发生氧疗并发症。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、吸氧处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。必要时静滴氨茶碱或机械正压通气。

4密切观察病情：除监测体温、脉搏、呼吸等生命体征外，还应注意患儿的进食情况、神经反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度及大小便等情况。

5加强补液管理：配制液体时，剂量要绝对精确（包括葡萄液）。在输液过程中，最好使用推注式输液泵，严格控制补液速度，定时观察并记录，防止医源性高血糖、低血糖发生。如没有条件使用输液泵而手控有困难时，根据实际情况，合理安排分量补充，补液与喂奶时间交叉，尽可能减少血糖浓度的波动。

6预防感染：强化洗手意识，严格执行消毒隔离制度，并严格控制参观和示教人数，室内物品定期更换、消毒，防止交叉感染。加强皮肤、脐带的护理，保持皮肤完整性和清洁。

新生儿肺炎

【概述】新生儿肺炎分为：（1）吸入性肺炎：在胎内吸入胎粪、羊水，生后吸入乳汁或分泌物引起；(2)感染性肺炎：出生前母亲有感染性疾病通过胎盘传给胎儿，或生后与家庭成员中“感冒”的人接触引起发病。临床表现不典型，早期病儿只表现为吃奶减少或不吃奶，哭闹不安或体温不升，随后出现呼吸急促、口吐泡沫，口周发青等较为典型症状。

【护理措施】

1保持呼吸道通畅

(1)分泌物粘稠者可行超声雾化吸入，雾化吸入每次不超过20分钟，以免引起肺水肿。吸入后协助排痰或吸痰。

（2）经常更换体位，预防肺内分泌物堆积并改善受压部位的肺扩张、呼吸道分泌物多者轻轻叩击患儿胸、背部促其排出。

（3）对痰液过多、无力排出者及时吸痰，但应注意勿损伤黏膜及引起小儿疲劳。

2合理用氧，改善呼吸功能

（1）遵医嘱用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使其PaO2维持在7.9-10.6kPa(60-80mmHg)。（2）保持室内空气新鲜，温湿度适宜，经常翻身，减少肺部淤血。

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物作用。

（4）胸部理疗，以促进肺部炎症的吸收。

3维持正常体温：体温过高时采取物理和/或药物降温，体温过低时给予保温。

4供给足够的能量及水分：少量多餐，细心喂养，喂哺时防止窒息，重者予以鼻饲或由静脉补充营养物质与液体。

5密切观察病情：注意患儿的反应、呼吸、心率等变化，如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短期内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫明显加重时，提示可能合并气胸或纵膈气肿，应立即做好胸腔闭式引流。

新生儿黄疸

【概述】又称新生儿高胆红素血症。是指新生儿时期体内胆红素（大多为未结合胆红素）的

累积而引起的皮肤巩膜等黄染的现象。

【分类】

1生理性黄疸：足月儿在生后2-3天出现，4-5天最明显，10-14天消失。早产儿可延迟至3-4周。足月儿血清胆红素<13mg/dl,早产儿<15mg/dl。

2病理性黄疸

（1）黄疸出现过早，生后24小时内。

(2)黄疸程度重，进展快，每天胆红素上升大于5mg/dl。

（3）血清总胆红素足月儿>12.9mg/dl,早产儿>15mg/dl。黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周，退而复现或进行性加重。

（4）血清结合总胆红素>2mg/dl。

【护理措施】

1密切观察病情，预防胆红素脑病

（1）密切观察病情：注意皮肤、巩膜、大小便得色泽变化和神经系统的表现，根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素的近似值，判断进展情况。如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医师，做好抢救准备。

（2）做好光疗的准备：清洁、预热光疗箱，了解患儿诊断、日龄、体重、黄疸的范围和程度、胆红素检查结果、生命体征、精神反应等资料，评估光疗过程患儿常见的护理问题。操作前戴墨镜，洗手。患儿入箱前需进行皮肤清洁，禁忌在皮肤上涂粉或油类；剪短指甲，防止抓破皮肤；双眼佩戴遮光眼罩，避免光线损伤视网膜；脱去患儿衣裤，全身裸露，只用长条尿布遮盖会阴部，男婴注意保护阴囊。

（3）做好换血治疗的准备：准备室温在26℃-28℃经消毒处理的操作环境。遵医嘱准备血液、药物及用物。护士要了解病史、诊断、出生年龄、体重、生命体征及一般情况。评估换血过程常见的护理问题，操作前戴口罩、术前洗手、穿手术衣。病人换血前禁食4小时或抽空胃内容物，进行静脉输液，术前半小时肌注苯巴比妥，患儿在辐射式保暖床上仰卧，贴上尿袋，固定四肢。

（4）遵医嘱给予白蛋白和肝酶诱导剂；纠正酸中毒，以利于胆红素与白蛋白结合，减少胆红素脑病的发生。

2减轻心脏负担，防止心力衰竭

（1）保持室内安静，耐心喂养，减少不必要刺激，缺氧时给予吸氧；控制输液量及速度，切记快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，引起胆红素脑病。

（2）如有心衰表现，遵医嘱给予利尿和洋地黄药物，并密切监测用药的反应，随时调整剂量，以防中毒。

（3）密切观察小儿面色及精神状态，监测体温、脉搏、呼吸、心率、尿量的变化，及肝脾肿大等情况。

（4）注意保暖。