2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析

本季度总检查份数3425份，甲级病案率%。病案首页填写完整率%，病案首页项目填写完整率%。主要疾病诊断选择正确率%，其他疾病选择正确率%主要疾病诊断编码正确率%，其他疾病诊断编码正确率100%。主要手术操作正确率%。其他手术操作正确率%。身份证填写完整率75%。主要存在问题如下：

1、基本信息：身份证空、联系人姓名、关系空。出生日期、出院

时间空。性别填错、邮编未填。

2、住院过程信息：住院医师空、入院病情空、死亡患者离院方式

填错。手术分级未填或填错，切口愈合等级填错、质控护士主治医师未签名

3、诊断信息：主要疾病诊断选择错误、填写不规范。主要疾病编

码错误。其他疾病填写漏填或填写不规范。如外伤原因未填或笼统为车祸、摔倒，漏填门诊诊断。主要手术名称未填或填错。4、其他信息：有药物过敏的未在首页体现或没有过敏的，既往史

也没提及，首页选有过敏药物。不符。

原因分析：

1、临床医师责任心不强，未认真书写首页，导致出现空项较多。

2、】

3、科室一级质控把关不严，未认真审核，导致错误病案出科。

4、上级医师带教不认真，对低年资医师书写病历未及时审核、自

查，出现缺陷较多。

5、上级职能部门制度流程落实缺陷，未认真督导，监控不力。

整改措施及建议：

1、向上级职能部门反映缺陷问题，加大监控力度，督促科室落实

整改。

2、病案室对返修病案及时汇总通报到科室，落实整改。

3、加强与临床科室沟通，相互交流，达成共识，促进病历质量持

续改进。

4、临床医师加强责任心，法律意识，认真书写病历。

5、@

6、科室加强对低年资医师培训，掌握病历书写规范，特别是病案首

页书写规范。

2018年7月4日病案室