养老机构老年公寓老人入住知情书1-1-5

养老机构老年公寓老人入住知情书

我国《老年人权益保障法》第2条规定：老年人的年龄起点标准为60周岁。今天在本公寓入住的老人大部分已到耄耋之年，然而随着年龄的增加，会出现老年性疾病和退行性改变及突发性事件发生。如：

1、骨质的改变，会出现骨质疏松，有的老人可能会在不经意的活动中或微小的动作下，导致程度不同的骨折现象。

2、有出现下列老年性疾病的可能，包括但不限于下列各种老年性疾病。

①慢性支气管炎②血压高

③冠心病（心绞痛）④脑中风

⑤糖尿病⑥帕金森氏病

⑦老年性关节炎⑧老年性肩周炎

⑨老年性痛风⑩老年性痴呆

。老年性便秘、尿失禁

鉴于以上原因，为保证老人的人身安全，及时发现老人身体状况的变化，如老人出现肢体活动受限、精神症状、意识障碍等情况。公寓应对老人的身体现状进行重新评估，按评估后的身体现状重新调整护理等级及房间；如需调整公寓将会在24小时内通知家属或监护人，办理调整护理等级、变更《助养协议》等相关事宜。

若家属或监护人要求进一步观察老人身体、病情状况，观察期不得超过15日；超过15日家属或监护人未提出书面异议，则视为同意公寓重新调整护理等级及房间。

签字后即视为了解并同意本知情书的内容。

家属签名： __________________

老人签名： __________________

如果老人无法签署，请监护人代签：与老人关系

签署日期:

养老机构老人入住告知书范本

非自理老人入住告知书尊敬的宾客：您好！欢迎入住XXX养老院华健康养老院。能为您提供服务我们感到非常荣幸！为了能让您尽快熟悉环境，早日适应养护区的生活，并在养护区内充分享受我们为您所提供的服务，请您和您的监护人或担保人仔细阅读以下内容：一、注意事项： 1．您入住时，请您的监护人或担保人协助清点房间设施，办理交接手续并签署房间物品清单。在您离开养老院之前，我们将根据清单清点物品，如有损坏和丢失需照价赔偿。 2．您可视自己的生活习惯和兴趣爱好，携带日常小物品、小饰品，请勿携带大件物品和动物入住，特殊情况需经养老院经理同意。 3．您入住后，请向医护人员告知您的个人生活习惯、身体和患病情况，目前需要继续服用的药物和进行的治疗，以便医、护、服务人员为您提供个体化的周到服务。 4．我们的护理人员会为您提供全面生活照顾服务，包括如厕、洗漱、沐浴和饮食等，请您不要尝试自行下床活动，或自行在床上进行大幅度活动，以免发生坠床跌伤等意外情况。 5．在您入住楼层的护士站，我们有护理人员24小时值班，并会根据您的身体和需要定时来床旁服务，如有身体不适或紧急情况时，请使用呼叫器，我们的护理人员将随叫随到。 6．为了您和他人的安全，请您安全使用水、电设施，用完后请及时关闭；请您不要自行动用氧气装置，医护人员会根据您的身体情况给您吸氧或帮您停

用氧气。 7. 请您不要在床上吸烟，以免影响他人健康和发生火灾；如因吸烟造成被服烧坏或其他损失，需由您或您的监护人或担保人照价赔偿；如引发火灾，需承担相应责任。 8．请您遵守养老院作息时间及《宾客文明公约》，使用文明礼貌用语，与同房入住宾客及邻里之间和睦相处，团结友爱。 9. 为了不影响其他宾客的正常生活，使大家拥有一个安静祥和的休养环境，请在午休及晚上睡眠时间关闭或调低收音机、电视机的音量。 10．请保持室内卫生，不随地吐痰，护理人员将根据您的需要为您提供痰盂和纸篓，请将垃圾和手纸放入纸篓内。 11．请不要在房间内存放大额现金和贵重物品。如有贵重物品和大额现金，请告知护理人员，由养老院帮助您将现金存入银行，代您妥善保管贵重物品。 12．请您不要私自动用他人财物，否则由此发生的意外和纠纷由您自行负责。 13．请您在宗教信仰方面坚守求同存异原则，尊重他人的信仰，不要因此发生矛盾和冲突。 14．请您配合工作人员的医疗养护工作，如果对我们的服务有意见或建议，可向我们反映，我们会及时采纳和改进我们的服务。二、作息时间 1.早晨： 7:30起床； 8:00早餐。 2.上午： 8:00电视欣赏； 10:00帮助活动 12:00中餐。 3.下午：13:00午间休息； 3:30帮助活动 17:00晚餐。

xx社会福利院老年公寓代养人员入住协议书

xxx社会福利院老年公寓代养人员入住协议书

说明一、即便乙方为无民事行为能力或限制民事行为的人能力人，本协议书第一页中的“代养人（乙方）”任需如实填写，可是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人的姓名；二、本协议第七条第5款“五、其他约定事项：”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其它条款时，能够将该约定事项如实填写在该部份，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的**条修改成***”等。

代养人员入住协议书协议编号：接收方（甲方）：xxx社会福利院地址：邮编：电话：代养人（乙方）：身份证号码：诞生年月：性别：地址：电话：代养人亲属或监护人（丙方）：身份证号码：地址：与乙方关系：邮编：电话：代养人其他关系人：姓名：电话：与乙方关系：姓名：电话：与乙方关系：

依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构大体规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)》等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方志愿经协商，按照平等、诚信原则达到如下协议。一、乙方目前处于年老身体需要照护状况，丙方由于生活上无人照顾老人的原因须将乙方代养，乙方和丙方通过实地考察甲方的生活、居住环境后，志愿入院老年公寓，同意甲方提供的养老服务并向甲方支付相应的费用。甲方愿意按照本合同的条款同意丙方的委托，接收乙方自费进院由甲方代养。乙方愿意按照甲方目前的现实状况入住，乙方和丙方愿意同意甲方按照本合同约定为乙方提供的待遇与服务，服从甲方的管理。乙方愿意丙方作为本合同的委托人，对其生、老、病、死负责；丙方作为本合同中的委托人，承担乙方在甲方生活期间的债务。乙方及其他亲属同意本合同的条款，同意丙方作为乙方的委托人，同意本合同具体事务由丙方直接与甲方处置，同意丙方可单独与甲方变更本合同的部份内容，保证不提出任何异议，在丙方未履约时乙方其他亲属主动履行乙方的全数合同义务。原意对本合同约定乙方、丙方义务承担连带责任。二、乙方代养事项、费用及支付时刻乙方目前属于自理人员。按照甲方的服务内容和收费标准，乙方选定服务内容、房间条件、饮食服务费等如下：

入住养老院申请书

篇一：敬老院入住申请书敬老院入住申请书 xxx镇人民政府：本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿（现已外嫁）。xx年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。此致敬礼申请人：年月日 ------------ （一）申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。（二）费用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元（特殊护理的费用另计）。（三）注意事项： 1、经过身体检查，发现有传染病、严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入住。 2、老人外出须经过院方同意或家属陪同及书面同意书。 3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。（四）协议书领取地点：常平镇敬老院。（五）常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁万佛湖镇汪湾二级敬老院在上级有关部门的大力支持下，关心弱势群体，体现民生工程，目前，敬老院建设已竣工，准备安排人员入住。经xx年1月10日村民代表大会通过，决定以下三十位五保老人入住。年畈：张先义、王甫明、陶友申；石岗：朱学奎、阙义和、朱学柱、方贤青；炮岭：韦发明、方贤发；高场：班代来；龙庙：刘自福；安口：张得政、贾正如；韦冲：周言增；塘埂：韦发传、方光法；贾冲：汪昌明；冒石：毛方安；兴塘：陶友胜；龙树：潘安才；陈岭：贾大存、贾大会；双塘：吕国山；李洼：朱涌云；付坝：储世珍、梅白怀；后畈：徐德稳；老庄：王甫明、贾正怀；相畈：叶志贤。妥否，请批示。篇二：入住养老院申请书入住养老院申请书

养老入住协议书3篇

养老入住协议书3篇养老入住协议书篇1 甲方（养老服务机构）：法定代表人：电话：乙方（入住老人）姓名：性别家庭住址丙方姓名：性别：与乙方关系：住址：手机号：鉴于： 1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；

3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理的老人（1200元/月） ②生活半自理的老人（1500元/月） ③生活完全不能自理的老人（元/月）。第二条服务地点 1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷9号

第三条服务项目及质量标准 1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费 1、养老服务费用（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，计每年元。（2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。（3）上述养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利、义务 1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。 2、甲方的义务

养老院入住风险告知书

***养老院入住风险告知书的长者家属：您好！因入住长者年龄逐年增高，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，长者在我院入住期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在长者入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将入住长者存在的潜在意外风险向您作如下告知： 1、大部分长者患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、长者都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中长者可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致长者出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。 3、入住长者，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的长者，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。 4、入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致长者出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。 5、入住长者因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他长者发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住长者均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不

稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智长者出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智长者需提供保护性约束措施，在采取保护性措施之前，先征得入住长者的家属同意后再执行保护措施。由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的长者基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。 9、长者不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、长者家属自行改变药剂药量会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。 11、入住长者如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。本院工作人员已将上述入住长者潜在意外风险明确告知入住长者的委托人，在非服务不当的情况下，如有以上所述意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知！本告知书一式两份，***养老院及入住长者或家属各执一份。入住长者担保人签字：告知方签字盖章： 20 年月日 20 年月日

2023年养老院入住协议书

2023年养老院入住协议书 2023年养老院入住协议书1 甲方（养老服务机构）：法定代表人：电话：乙方（入住老人）姓名：性别家庭住址丙方姓名：性别：与乙方关系：住址：手机号：鉴于： 1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；

养老机构入住协议书

养老机构入住协议书随着社会的快速发展和人口老龄化的加剧，养老问题已经日益成为一个亟待解决的重要课题。越来越多的老年人选择入住养老机构，来享受更好的生活服务和照料。然而，由于养老机构涉及到的方方面面，为了双方的权益和保障，一份养老机构入住协议书的签署就显得尤为重要。一、入住协议书的基本内容养老机构入住协议书是指老年人和养老机构之间签订的一份合约文件，明确了双方权益和义务。基本内容通常包括以下几个方面：首先，入住协议书应明确老年人的个人信息，如姓名、身份证号码等基本信息，以确保养老机构提供的服务能够针对个体老年人的需要进行。其次，入住协议书应明确养老机构的服务内容和标准。这包括提供的膳食、医疗护理、康复训练等方面。同时，还应注明服务的时间范围和提供服务的具体人员和机构。再次，入住协议书还应明确双方的权益和义务。老年人有权享受养老机构的各项服务，并有权要求合理对待和关爱；养老机构则有义务提供安全、舒适的居住环境，保证提供的服务符合卫生、安全标准。最后，入住协议书还应包括费用和支付方式方面的约定。老年人应明确了解每月入住费用的具体数额和支付方式。同时，还应注明退费政策以及可能产生的其他费用。

二、入住协议书的重要性入住协议书的签署对于老年人和养老机构双方来说都是非常重要的。首先，老年人可以通过签署入住协议书来确保自己的权益得到维护。协议书中明确定义了双方的权益和义务，防止可能的纠纷和争议，给老年人提供了法律保护。其次，养老机构也能通过入住协议书来规范和保证服务质量。由于老年人需求的多样性，养老机构可以根据协议书中的约定，提供个性化的服务，增加入住者的满意度。另外，入住协议书还可以为社会监督提供依据。作为一个公共事业单位，养老机构应该接受社会的监督和考核。通过入住协议书，社会可以对养老机构的服务质量和运作进行评估和监督，确保老年人得到合适的关怀和照顾。三、如何确保入住协议书的有效性为了确保入住协议书的有效性，有几个关键问题需要特别注意。首先是协议书的明确和及时更新。养老机构入住协议书应是双方真实意愿的体现，内容应明确、详尽、具体。同时，随着时间和服务的变化，协议书也需要及时更新，以满足老年人和养老机构的需求。其次是协议书的合法性和公正性。入住协议书属于合同性质，需要符合法律规定，确保双方的合法权益。另外，协议书的签署应公正透明，老年人应充分了解协议的内容和条款，避免受到不公平待遇。

养老院敬老院及养老机构入住潜在风险告知书

养老院敬老院及养老机构入住潜在风险告知书尊敬的入住老人及监护人（合同丙方）：首先向入住老人及监护人（合同丙方）表示热烈的欢迎，希望在未来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到入住老人及监护人（合同丙方）的满意评价！入住老人入住本机构以后，随着年龄的增加，老人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增强。所以，常会引起各种疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症的特点。因此，本机构将对每一位入住老人加强服务照料。但是，在入住期间，常因入住老人身体的内在因素而出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望监护人（合同丙方）予以理解，甲方将在第一时间内通知丙方以及时转医疗机构诊治，并积极处理相关事宜。鉴于入住老人身体存在种种潜在风险并有可能出现的相应后果，对以下（不限于）老人潜在风险造成的伤害不承担法律责任： 1. 突发心、脑血管疾病，或致“猝死”。 2. 由于身体内在因素变化，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况。 3. 体弱多病，长期卧床的入住老人，会出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）。 4. 第三方医疗机构治疗中出现的，非因为甲方护理人员原因的误服药品造成的伤害。 5. 因为入住老人违反养老机构管理制度和日常生活规定而造成的走失、争吵、打架、性骚扰等伤害。 6. 在养老机构下达《护理转级通知书》后，乙丙方选择不转级而造成的身体伤害。 7. 由于身心疾病，如：老年痴呆症等，入住老人行为不能自控，会出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为。

8. 入住老人的亲属、子女不得隐瞒入住老人的真实病史、生活嗜好、不良习惯等有关情况。否则入住机构后一经发现且情况严重者，即请托养人接回原居住地，中止协议，因隐瞒病情出现的一切后果我机构并不承担任何责任。一切后果，由托养人负责。同时说明： 1. 本机构为了入住老人本人和其他入住老人的利益，可能对入住老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合。 2. 入住老人在机构入住期间，出现病情变化，突发病、意外事故时，机构方在第一时间内会立即通知监护人（合同丙方），监护人（合同丙方）负责选择就医机构、求救120救护中心送往医疗机构救治，监护人（合同丙方）应及时赶到，送往医疗机构进行治疗，养老机构积极配合监护人（合同丙方）进行救助。紧急救助产生的一切费用由入住老人或监护人（合同丙方）承担，本机构不派人员护理。 3. 入住老人应参加团体人身意外伤害保险，费用自理。鉴于老人入住本机构之后可能出现的状况，特此提前向入住老人及监护人（合同丙方）告知，感谢你们的理解和配合！本告知单一式两份，监护人（合同丙方）与机构方各执一份。本《入住潜在风险告知书》与《养老机构入住协议》拥有同等法律地位。我愿意托付XX养老机构照顾入住老人！入住老人监护人（合同丙方）签字：签名者与入住老人的关系：监护人（合同丙方）按手印：年月日

养老院知情告知书

养老院知情告知书入院告知书尊敬的养员及家属: 首先向养员及家属表示执列的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到养员及家属的满意! 养员入住本院以后，随着年龄的增加，养员各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增强。所以，常会引起各种疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症的特点。因此，本院将对每一位住院养员加强服务照料。但是，住院期间，常因养员身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜。如: 1、突发心、脑血管疾病，或致“猝死”; 2、由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况: 3、体弱多病，长期卧床的养员，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等); 4、由于身心疾病，养员行为不能自控，会出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为，本院在此特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。如因本院服务不当，造成养员损失时，本院承担限额赔偿责任。请养员及家属慎重考虑，详细审查养员入住协议书第十条、第十一条关于特别约定、免责条款。领会各条款的含义及法律后果，确认无异议后，再做出是否签定《入院协议书》。另需说明:

(1)本院为了养员本人和其他养员的利益，可能对养员实行安全保护措施，希望予以理解和配合。 (2)养员在院入住期间，出现病情变化，突发病、意外事故时，院方会立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。特急情况下，院方求救120救护中心送往医院救治，家属应及时赶往医院负责办理医疗或住院手续。费用由养员家属承担，本院不派人员护理。 5、入住养员应参加团体人身意外伤害保险，费用自理。鉴于养员入住本院之后可能出现的状况，特此提前向养员及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容，养员及家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。我愿意托付_______________________院照顾__________________养员! 养员家属签字: 签名者与养员的关系: (单位盖章) 年月

养老机构老人入住协议书

养老机构老人入住协议书协议书甲方：（重庆南山养老疗养中心）中心地址：南岸区南山公园路132号分院地址：乙方：身份证：家庭住址：单位：联系电话：乙方代养人员姓名：家庭住址：单位：身份证：重庆南山养老疗养中心是集老年人养老、疗养、保健、康复、爱心关怀等一体的新型社会福利机构。现因乙方自愿要求安排其代养人员入住，为保证各方利益，经双方平等自愿协商一致，共同定如下协议：一、甲方的义务和权利（一）甲方可提供如下的住宿房间条件及相关配套设施和环境等供乙方选择；乙方已经对各类房间情况、设施及环境等实地进行了详细察看了解，同意其代养人员入住，并根据代养人员情况自愿选择人间，元/月/人，甲方提供床及床上用品，床头柜、衣柜、凳子、公用电视机、电话（费用自理）、娱乐室，浴室及卫生间，观景绿化带，活动环境，（每人每月提供10度电，其余按所住人数平均摊缴）。（二）甲方可提供以下各项服务并对各种不同标准的护理等级内容作了详细规定、解释且已公开上墙，同时甲方已建议乙方对患有痴呆、狂燥、好动及其他重症老人选择一对一24小时看护护理，乙方已查看清楚并完全同意和明白。现乙方根据其自身条件，自愿做出以下选择并自行承担选择不当的后果： 1、甲方可分别为乙方代养人员提供不同标准的护理服务由乙方选择：生活每月元/人。如乙方因某些原因自愿选择低等级生活护理所发生的不良后果自行负责。 2、甲方为乙方代养人员提供正常饮食服务，如需特别生活待遇，可另行议定补价。 3、甲方为乙方代养人员提供健康保健咨询、娱乐健身、代购代办事宜、物品保管、建立个人资料服务。 4、甲方为乙方代养人员提供生活垃圾处置、打扫室内外卫生、培植管理绿化带等方面的服务。（三）甲方权利

养老机构风险告知书

老人入住风险告知书尊敬的老人及家属(委托人)：您好！因入住老人年事已高、机体各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。因此，老人在我院托养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。基于相互理解，彼此信任的原则，我院特将托养人在入住期间可能存在的潜在意外风险向您作如下告知: 1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤骨折(伤残)、死亡等意外。 3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息死亡等意外。 4、入住老人可能因心理问题（如：抑郁症）、家庭矛盾情绪波动等原因导致老人出现轻生举动:坠楼，割脉、自缢等意外死亡。 5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外:软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象可能因思维故障、情绪不稳等原因，

导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如:误食误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害我们对躁动有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现:软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的老人基本都存什不同程度的低蛋白血症或患有免疫功能下降等方面的疾病，极易出现皮肤意外（皮肤水肿，难免压疮）等。 9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、老人用药需经过本院指定人员或权威医院医生审核服药单。如家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害。 11入住老人如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。 12、其它未尽事宜，请入住老人及家属在《健康自述书》中如实告知。如在未如实告知的情况下，因出现一切后果由自己承担。本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的委托人，在非服务不当的情况下，上述意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知! 本告知书一式两份，武汉友缘颐康园养老服务中心及入住老人或家属各执一份。入住老人签字：家属（委托书）签字：告知人签名：日期：日期：

养老机构老人入住协议书

养老机构老人入住协议书养老机构老人入住协议书甲方：__________乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方) 乙方：__________敬老院(以下简称乙方) 丙方：__________院民(以下简称丙方) 丁方：_________村(居)民委员会(以下简称丁方）依据国务院《农村五保供给工作条例》和重庆市人民政府关于贯彻《农村五保供给工作条例》的实施看法的规定，为切实做好五保供给工作，维护五保供给、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：一、甲方的权利和义务 1、将五保供给工作列入重要议事日程定期讨论，加强敬老院建设，增加必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的平安、管理、服务工作，确保集中供给五保对象入住平安; 2、根据农村五保供给政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供给专帐，按时将五保供给金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目; 3、建立五保、托养老人集中供给的管理运行机制，与丁方建立五保供给、托养联系制度; 4、处理敬老院管理、建设中的有关问题; 5、根据规定配备敬老院管理服务人员。

二、乙方的权利和义务 1、为入住敬老院院民供应相应的生活起居、文化消遣、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、干净; 2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者供应相应服务。乐观进展院办经济，不断提高供给人员的生活水平; 3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能根据敬老院规章制度约束自己，严峻影响到乙方正常工作秩序或其他供给对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供给; 4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。 5、入住院民在入住期间患重大疾病，应准时通知丁方。有义务依据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，帮助丁方为丙方办理相关手续。 6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。 ①上级下拨的五保供给金; ②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项; ③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。 7、为保证院民有购买日用品的力量，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。 8、乙方依据丙方入住时的身体状况建立健康档案。三、丙方的权利和义务 1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，

养老院敬老院及养老机构入住告知书

养老院敬老院及养老机构入住告知书尊敬的入住老人及监护人（合同丙方）：首先向入住老人及监护人（合同丙方）表示热烈的欢迎，希望在未来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到入住老人及监护人（合同丙方）的满意！ 1. 填写《入住申请表》，如实填写相关档案资料，监护人签署意见。 2. 遵守机构规章制度，按拟定的居住区域及护理等级接受相应的服务。 3. 老人衣物、洗漱用品自备，不得携带家具。 4. 文明居住，维护社会公德，爱护公物，节约用电、用水、用气，损坏公共设施照价赔偿。 5. 老人之间应相互关爱、相互爱护，不得影响他人正常生活。在居室内及公共活动场所不得吸烟。 6. 为了安全，严禁使用电炉、油炉和电热毯、取暖器。 7. 老人1寸彩照2张，老人身份证/户口本第一页/本人页各复印一份，老人医保卡；监护人身份证复印1份，老人入院要有监护人陪同，并由监护人为老人办理相关手续。（所有复印件均用A4纸复印） 8. 阅读并办理入住手续后交纳各项费用，由综合管理部安排入住。 9. 养老机构作息时间：（按照养老机构情况自行填写） 10. 探望老人时间：（按照养老机构情况自行填写） 11. 机构内各项设施布局：（按照养老机构情况自行填写）

12. 日常活动安排：（按照养老机构情况自行填写） 13. 水、电、洗衣等各项收费标准：（按照养老机构情况自行填写） 14. 为了安全管理需要，老人外出必须请假、携带信息卡。 15. 按月交纳养老费，交费时间详见合同。 16. 需要紧急求助，可按床头的求助电铃。 17. 来客探望要遵守制度，维护环境整洁、安静。 18. 出现下列情况者机构将劝其出院，入住协议书即自行终止： ①患有传染性疾病者（包括皮肤病）； ②患有精神疾病且病情不稳定者； ③隐瞒病史者。 19. 机构附加服务项目及收费：（按照养老机构情况自行填写） 20. 本《入住告知书》与《养老机构入住协议》拥有同等法律地位。养老机构地址：养老机构电话：联系人：入住人（签章）：监护人（签章）：

广州养老机构入住协议书

广州养老机构入住协议书养老机构入住协议书甲方：广州养老机构（以下简称“机构”）乙方：入住者（以下简称“老人”）鉴于老人希望入住机构，并享受机构所提供的养老服务，双方达成如下协议：一、入住条件 1. 机构仅接受年满六十周岁以上的老人入住。 2. 老人需明确无自理能力、患有重病或精神疾病等情况，确保能够适应机构所提供的养老服务。 3. 老人需提供健康证明、身份证明、联系人信息等相关材料，并保证材料的真实性。二、住宿安排 1. 机构将根据老人的状况和需求安排相应的住宿形式，包括但不限于单人间、双人间或套间。 2. 机构将提供日常生活所需的家具、床上用品、卫生间用品等。 3. 老人在住宿期间需遵守机构的内部规定，维护机构的公共环境卫生和安全。三、服务内容

1. 机构将为老人提供必要的生活照料，包括但不限于饮食、洗浴、康复护理等。 2. 机构将提供医疗服务，包括定期体检、常规药物管理、急救处理等。 3. 机构将为老人组织社交活动和娱乐活动，促进老人之间的交流和社交。 4. 机构将定期组织老人外出旅行或参观活动，提高老人生活品质。四、费用及付款方式 1. 老人需按照机构规定的标准支付入住费用，费用包括住宿费、伙食费、日常用品费等。 2. 入住费用按月计算，老人需在每月的指定日期前支付费用。 3. 若老人因特殊原因不能按时支付费用，需提前告知机构并与机构协商解决办法。 4. 机构将根据实际情况调整费用标准，但需提前通知老人并得到双方协商一致。五、权利和义务 1. 机构有责任保障老人的人身安全和合法权益，提供优质的养老服务。 2. 老人有权利享受机构提供的各项服务，提出合理的建议和意见，并得到及时的回应。

养老院老人入院风险告知书(修改)

附件9 新津岷江颐养居对入住老人及家属风险的告知书尊敬的、老人家属：您好，因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，脏腑各功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身健康状况及疾病发展的不可预测性。因此，老人在本院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解、密切配合，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知（如发生以下任何意外我院不承担任何责任）： 1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或伴有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗死、猝死、脑血管意外等突发性疾病及猝死现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外；或由于身体内在因素，肢体乏力等导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况。 3、寄养老人，特别是患有脑梗死和心肺功能衰竭导致中风或其它后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰涎阻滞的窒息、死亡等意外。 4、寄养老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼、割脉、自缢等意外死亡。 5、寄养老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害，如：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、寄养老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，

导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，虽精心护理，也难免出现一些并发症：如肺部感染、心衰、窒息、尿路感染等;也极易出现皮肤等疾病，如：皮肤感染、压疮、下肢水肿等。 9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、老人家属自行改变药剂药量造成老人身体不适以及病情恶化的严重行为，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。 11、入住老人如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。若家属同意长者办理出入通行证，院外出现的不可预测的意外情况，后果由自己承担。 12、入住老人夜间休息，原则上每个房间不能内锁（栓门），便于夜间巡房。若已栓门，值班人员查房进不了房间，房内有很多未知风险：坠床、突发疾病、上厕所突发晕倒、猝死等不可预见风险，无法呼救，造成意外伤害甚至死亡。 13、长者住养期间，发生重危疾病变化，需入住医院治疗时，由本机构相关部门根据长者疾病缓急程度，通知亲属，或本院入院治疗、或因病情复杂并及时转上级医院，病情紧急时先转院后通知。亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。 14、其他情况: 以上情况是长者入住我院之后可能出现的情况，特此提前向你们告知，除此之外，仍有我们不可预估的情况发生，在此，一并请你们理解。以上所提及的内容在

养老院入住告知书

养老院入住告知书尊敬的老人及监护人：您好!首先热烈欢迎您的加入，希望在将来的日子里，我们的服务能够使您感到满意! 在您入住我们XX养老公寓前，我们将需注意的事项告知如下，请仔细阅读和了解：入住条件一、签订《养老机构服务合同》，入住老人需要有可靠的监护，入住的老人及其监护人在办理入住前，应承诺遵守入住协议及本告知书的义务；二、入住者不能携带贵重物品入院，必要时可交院方保管，避免丢失；三、入住者在院期间，须主动配合护理人员及其他工作人员的工作；四、凡有下列情况之一的老人不能入住，已经入住的老人院区有权劝其离院： 1、有传染类疾病； 2、患有严重精神病； 3、不适应集体生活者； 4、有压疮或重大疾病处于治疗期的； 5、严重影响其他老人生活的； 6、园区认为不宜入住的其他情形；入住须知一、符合入住条件，能遵守院规院纪，听从工作人员的指导，配合院区工作的老年人均可申请入住；二、老人入住前，应与院部联系，了解入住事宜，熟悉入住告知书的内容；三、入住老人首周需医生、护理员进行观察评估护理级别；四、申请入住老人须进行健康检查，主要检查项目为常规检查；五、入住时需提交资料如下：入住老人一寸近照一张，体检报告，原始病历卡(包括最近出院小结)及病史介绍，入住老人及担保人的身份证、户口簿（户主页+本人页）、社保卡复印件各一份；

六、入院时需自带日常用品，床上用品由院方提供；七、入住时监护人需在前台作好相关登记，与院方签订《养老机构服务合同》，明确甲乙双方的权利和义务，并签订“入住老人潜在意外风险告知书”、“老人单独外出安全告知书”、“安全警示单”等；八、如老人因病急需送医院，院方及时送医院并通知家属，所需费用(120救护车、出租车)由老人及其家属承担，同时院方不负责老人在住医院期间的护理；九、入住时请携带您平时使用的助行器具及药品，药物可交由医生保管代发；十、请尽量不要携带贵重物品入院；如有需要，可以交由院方统一保管，如自行保管发生遗失、失窃等情况责任自负；十一、不可私自携带和使用家用电器，严禁携带易燃品、易爆品、腐蚀品、利器等入住，老人房间的家具及日常用品要摆放整齐；不得在墙上乱贴乱画、乱订挂、乱接电线，保持住房舒适整洁；不得在房间煮东西吃；有吸烟习惯的老人不得在房间内吸烟，以免发生火灾，违规者后果自负，如有需要可移步到就近的吸烟区；十二、入住老人入住首月为观察期，不适合者，劝其离院。老人入住前须向医生介绍详细病史和患病情况。如发现老人入住期间发生暴力行为或其他不良行为影响集体生活者，不适合继续入住，院方将按照协议要求，通知家属进行配合后续工作；十三、担保人接到医生有关入住老人因发病、病情变化或病危通知时，必须及时来院并陪同去医院诊治。子女如出差、出国、外出旅行，应委托好紧急联系人，并事先通知医生或工作人员；十四、入住老人因疾病、身体机能衰退等，护理等级产生变化，担保人须理解并予以配合；十五、入住时，每人需预付医疗保证金和设备维护金各5000元人民币，交纳相应的床位费、服务费后，并签订入住协议，方可安排入住；十六、老人刚入住院区时，对环境较陌生，老人包房的情况下，家属如需晚上过夜陪护，须向前台提出申请，可申请一个星期为期限，超出一个星期则陪护人员也按入住标准从中扣费，没申请私自入住老人房间者一经查出则按入住扣费。非