委外检测申请单

文件编号：发行日期：2012-5-22版次：A/0申请部门申 请 日 期

申 请 人希望完成日期

联系电话是否需要照片检测机构报告类别时 效 性序 号样品名称样品数量样品规格供应商生产批号检测项目检测方法

12345申请人：审核：核准：接受部门

接 受 日 期接 受 者

联 系 电 话审 核 人实际完成日期

受委托人

填写：

委 外 检 测 申 请 单

□普通件：7个工作日 □急件：4个工作日（费用约为普通件的2倍）□特急件：2个工作日（费用约为普通件的3倍）检测信息测试结果

记录ZheJiang Triple Win Medical Appliance Co.,Ltd

□不要 □要（费用另计）浙 江 三 赢 医 疗 器 械 有 限 公 司

委托申请人填写说明：*检测机构：

默认为QE委托

长期合作的结

构；若有特别

指定，请写上

机构的名称和

联系电话、联

系人等；

*样品规格：

填写样品的型

号、颜色和材

质等，如透明

PVC、湖蓝尼

丝纺压延PVC

等；

*检测项目：

填写需要检测

内容，如抗菌

测试（金色葡

萄球菌等）、

有害物质（铅

、镉、汞、溴

化物、甲醛

等）；

*检测方法：

如有特别要

求，请填写检

测方法或标

准，如

JISL1902、

rohs等 。□ 不定 □ 指定 ： 。□Chinese 中文 □English 英文 □Bilingual 中英文 □Japanese日文