病历书写规范方案及体格检查要点[三基20145月第2版]
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§5.1病历书写规范和体格检查要点试卷单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项)
1.[1分]病程记录的书写下列哪项不正确
A:症状及体征的变化
B:检查结果及分析
C:各级医师查房及会诊意见
D:每天均应记录1次
E:临床操作及治疗措施
2.[1分]病历书写不正确的是
A:入院记录需在24小时内完成
B:出院记录应转抄在门诊病历中
C:接收(转入)记录由接受科室医师书写
D:转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写
E:手术记录由参加手术者均可书写
3.[1分]下列问诊内容正确的是
A:你心前区痛反射到左肩吗
B:你右上腹痛反射到右肩痛吗
C:解大便有里急后重吗
D:你觉得最主要的是哪里不适
E:腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4.[1分]中心性发绀常具有下列哪项特点
A:常出现在肢体末梢
B:伴有皮肤温度降低
C:见于右心衰时
D:见于发绀型先天性心脏病时
E:见于严重休克时
5.[1分]胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况
A:肺气肿
B:大叶性肺炎
C:阻塞性肺不张
D:大量胸腔积液
E:胸膜增厚
6.[1分]吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确
A:吸气费力
B:呼气时伴有哮鸣音
C:常伴有干咳
D:高调吸气性喉鸣
E:重者出现吸气时“三凹征”
7.[1分]男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音。下列情况可除外
A:肺空洞
B:肺癌
C:肺炎
D:胸腔积液
E:胸膜增厚
8.[1分]均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的
A:右锁骨中线第5肋间
B:右锁骨中线上下径为9～11cm
C:右腋中线第8肋间
D:右肩胛线第10肋骨水平
E:肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间
9.[1分]肺部比较叩诊不正确的是
A:叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B:叩诊时应注意音响变化
C:叩前胸与侧壁时板指与肋间平行
D:叩肩胛间区板指与脊柱平行
E:叩肩胛下区时板指可任意放置
10.[1分]区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是
A:超声检查
B:胃肠钡餐检查
C:腹部体格检查
D:腹部X线平片
E:放射性核素显像
11.[1分]鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是
A:有无腹水
B:有无下肢水肿
C:肝脏是否肿大
D:颈静脉是否充盈
E:有无脾脏肿大
12.[1分]腹部检查下列哪项错误
A:振水音见于幽门梗阻
B:肋下扪及肝脏提示肝大
C:脾脏正常时不能扪及
D:肠鸣音消失可见于肠麻痹
E:腹主动脉搏动正常人可触到
13.[1分]检查发现病人胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为
A:扁平胸
B:鸡胸
C:正常胸廓
D:漏斗胸
E:桶状胸
14.[1分]一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在
A:同侧动眼神经
B:对侧动眼神经
C:同侧视神经
D:对侧视神经
E:视交叉
15.[1分]病理反射的出现是由于
A:脊髓反射弧的损害
B:神经系统兴奋性增高
C:脑干网状结构损害
D:锥体束受损
E:基底节受损
16.[1分]扪查乳房的方法哪项不正确
A:扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂
B:扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂
C:应用手指掌面循序轻轻触按乳房
D:乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊
E:抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17.[1分]皮肤检查描述哪项不正确
A:皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B:皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C:荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面
D:皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E:皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18.[1分]测血压时，袖带过窄将使测得的血压
A:增高
B:降低
C:舒张压降低，脉压增大
D:脉压变小
E:不受影响
19.[1分]左心衰时呼吸困难的特点，不包括
A:活动时加重
B:休息时减轻
C:仰卧时加重
D:常伴淤血性肝大
E:常采取端坐呼吸体位
20.[1分]肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现
A:血中结合胆红素增加
B:严重者可有出血倾向
C:尿中结合胆红素阳性
D:尿中尿胆原增高
E:严重时大便呈陶土色
21.[1分]急性胆囊炎常表现为
A:McBurney点压痛
B:Murphy征阳性
C:中上腹压痛
D:脐周压痛
E:下腹正中压痛
22.[1分]急性阑尾炎常表现为
A:McBurney点压痛
B:Murphy征阳性
C:中上腹压痛
D:脐周压痛
E:下腹正中压痛
23.[1分]急性胰腺炎常表现为
A:McBurney点压痛
B:Murphy征阳性
C:中上腹压痛
D:脐周压痛
E:下腹正中压痛
24.[1分]病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者
A:A型病例
B:B型病例
C:C型病例
D:D型病例
E:E型病例
25.[1分]需紧急处理，但病种单纯的病例
A:A型病例
B:B型病例
C:C型病例
D:D型病例
E:E型病例
26.[1分]急性肺水肿听诊肺部时可出现
A:过清音
B:鼓音
C:实音
D:水泡音
E:哮鸣音
27.[1分]大叶性肺炎听诊肺部时可出现
A:过清音
B:鼓音
C:实音
D:水泡音
E:哮鸣音
腹痛的性质呈
28.[1分]十二指肠球部溃疡常表现为
A:上腹刀割样痛伴肌紧张
B:上腹烧灼痛伴反酸
C:上腹钻顶样痛
D:右上腹绞痛
E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧29.[1分]胆道蛔虫病常表现为
A:上腹刀割样痛伴肌紧张
B:上腹烧灼痛伴反酸
C:上腹钻顶样痛
D:右上腹绞痛
E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧30.[1分]内脏穿孔常表现为
A:上腹刀割样痛伴肌紧张
B:上腹烧灼痛伴反酸
C:上腹钻顶样痛
D:右上腹绞痛
E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
5选多(每题可有一项或多项正确,多选或少选均不得分) 31.[1分]儿科特殊病史应包括
A:生产史
B:喂养史
C:生长发育史
D:预防接种史
E:生活史
32.[1分]过去病史包括下列哪几项内容
A:传染病史及接触史
B:手术外伤史
C:家族遗传病史
D:局灶病史
E:预防接种史及药物过敏史
33.[1分]下列哪些项目属于脑膜刺激征
A:Kernig征
B:Laségue征
C:Brudzinski征
D:Babinski征
E:Gordon征
34.[1分]呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷
A:胸骨上窝
B:锁骨上窝
C:肋间肌
D:腹上角
E:肋间隙
35.[1分]引起腹部压痛的原因有
A:腹部炎症
B:肿瘤浸润
C:脏器淤血
D:肠寄生虫病
E:检查手法欠妥
36.[1分]奇脉常见于下列疾病
A:冠心病
B:心肌炎
C:心肌病
D:心包腔积液
E:缩窄性心包炎
组4选1 (每组试题共用比较选择项,备选项可重复被选,但每题仅一个正确) 37.[1分]颈动脉搏动出现于
A:主动脉瓣关闭不全
B:高血压、甲状腺功能亢进症
C:两者均有
D:两者均无
38.[1分]颈静脉搏动出现于
A:主动脉瓣关闭不全
B:高血压、甲状腺功能亢进症
C:两者均有
D:两者均无
39.[1分]心包摩擦感
A:心脏收缩期
B:心脏舒张期
C:两者均有
D:两者均无下列体征出现在
40.[1分]室间隔缺损产生震颤
A:心脏收缩期
B:心脏舒张期
C:两者均有
D:两者均无下列体征出现在
是非(判断下列说法正确与否,（纸答卷正确用√错误用×表示）)
41.[1分]转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。×
42.[1分]手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。√
43.[1分]新病人的入院记录应在入院后24小时完成。√
44.[1分]心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。×
45.[1分]病人为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。√
46.[1分]左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。×
47.[1分]正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。√
48.[1分]发现病人呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5～30秒后周而复始，称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。×
49.[1分]哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。×
50.[1分]心界叩诊宜采用轻叩法。√
填空(在空白处填上正确的文字、得数、编号或图形)
51.[2.5分]病历记录中规定应另立专页的有_入院记录_、_出院记录_、_转入(接收)记录、_死亡记录_、_教授查房及大会诊记录_。
52.[0.5分]死亡记录应在_当天立即_完成。
53.[0.5分]正常人心尖搏动位于_左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm 。
54.[0.5分]成人正常血压范围为_90～139/60～89 _mmHg。
55.[0.5分]心包穿刺每次抽血不宜超过_500__mL。
56.[1.5分]心脏触诊的内容有_心尖搏动_、__震颤、心包摩擦感_。
57.[1.5分]腋窝淋巴结引流_躯干上部_、_乳腺及__胸壁_的淋巴液。
解词(解释下列名词,缩写应先写(译)出全文再解释)
58.[2分]主诉：是指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。
59.[2分]蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即退色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。
60.[2分]调节反射和辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。
解词(解释下列名词,缩写应先写(译)出全文再解释)
61.[2分]腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、腹部压痛及反跳痛。
62.[2分]奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。
问答(回答下列问题，有计算时应列出公式、算式及计算步骤)
63.[5分]试述病历书写的重要性：①它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②它是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③它是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④它是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤它是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
64.[5分]试述书写“死亡记录”的要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡病人的门诊病历应一并存入住院病历中。
65.[5分]试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
将病人分为若于类型，便于临床医疗质量控制。其意义为：①作为制订诊疗计划和护理计划的依据；
②作为判断病例医疗质量的“内生变量”；③作为衡量病例组合的依据。
66.[5分]列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
呼吸音的特点与正常分布见下表：
67.[5分]试述门诊医嘱的主要内容；①一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期(年龄应写出具体岁龄或月龄，不能以“成年”代替)。②药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法(单次剂量、每天给药次数和方法)。急性病或危重病人，一般只给3～4天的药量。毒性药品或病情变化快的病人，可以只开1天药量，嘱咐病人随诊。慢性病如慢性肝炎、结核病等可给1个月以上的药量。③检查项目。④劳动力鉴定。⑤医师签名。
院前急救病历书写基本规范标准
院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错
字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病例书写规范考试题带答案
病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
病历书写基本规范试题及答案.doc
诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
2018年病历书写规范测试题
2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。
病历书写规范
1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。
病历书写规范试题及答案
病历书写基本规范测试题 姓名：科室：得分： 一、单选题：（每题 2 分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3 天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险 D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（） A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
病历书写规范 医德医风 医疗纠纷入院考试试题
试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9. 医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（） 10. 广、狭义医疗纠纷的主要区别是（） 11. 患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。 13. 根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14. 四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。 15. 医疗差错与医疗事故的根本区别是（） 16. 医患法律关系受（）的调整。17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共40分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D ）
病历书写规范及体格检查考核
病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
病历书写规范试题及答案92648
病历书写规范、临床输血培训试题 姓名科别分数 单选题：（每题3分，共42分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ E ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 9、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（ B ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30 分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由 （）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会 诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知 主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每 周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以 内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊 断”。（）
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性
喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹 E．腹主动脉搏动正常人可触到
病历书写规范及注意事项
住院病历 书写规范及原则（各科医生书写病历时参考） 北京市平谷区中医院专用
目录 第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页
第一部分病历书写原则及要求 一、病历与病案的定义区别： 1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。 2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。 二、书写病历的基本原则 1.客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。 2.准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。 3.及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。 4.完整原则 病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。 三、书写病历的要求 1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。 2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。 3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。
病历书写规范试题含答案
单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及xx要点试卷一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化 B．检查结果及分析 C．各级医师查房及会诊意见 D．每天均应记录l次 E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成 B．出院记录应转抄在门诊病历中 C．接收（转入）记录由接受科室医师书写 D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗 B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗
D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢 B．伴有皮肤温度降低 C．见于右心衰时 D．见于发组型先天性心脏病时 E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿 B．大叶性肺炎 C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液 E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力 B．呼气时伴有哮鸣音 C．常伴有干咳
D．高调吸气性喉鸣 E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞 B．肺癌 C．肺炎 D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间 B．右锁骨中线上下径为9～11crn C．右腋中线第8肋间 D．右肩肿线第10肋骨水平 E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室成绩 一、选择题：（每题1分，共20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 9、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 10、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 11、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 12、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗
病历书写要点
骨科病历书写要点 发表者：李溪 (访问人次：3087) 神经系统检查 一感觉检查 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。 （一）浅感觉： （1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。 （2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。 （3）温度觉：分别用盛冷（5～10°），热（40～45°）水的试管轻触皮肤，询问病人感受（冷或热）。 （二）深感觉 (1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。或让病人闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问能否明确说明肢体所处的位置。 (2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。 （三）复合感觉 包括皮肤定位觉，两点分辨觉，实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合，分析，判断的结果，故也称皮质感觉。在骨科检查中偶可应用。 二运动系统检查 （一）肌容积 观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。 （二）肌张力 肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。 (1) 肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。 (2) 肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。 此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。 （三）肌力 先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握