工伤认定申请报告

南京市人力资源和社会保障局

工伤认定申请报告

NO:

用人单位名称

认定申请人与工伤人员关系□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保障卡号

工伤人员姓名

事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故发生经过（简述）

工伤申请人：业务经办人：

年月日年月日

工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）

申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务联系电话：****** 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 **县劳动保险部门申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：**** 工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定申请书范文4篇

工伤认定申请书范文4篇工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导：我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调

整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。二、病发及治疗情况因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。三、工伤认定请求按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规

工伤保险办理施工合同延期申请

申请致：毕节市人力资源和社会保障局由xxxxxx集团有限公司承建的xxxxxxx工程施工许可证约定施工期为xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日。由于春节放假停工时间较长及现场施工存在延误现场，现对本工程工期顺延至xxxx年xx 月xx日。望贵单位对我公司工伤保险服务相应延长至工期结束。特此申请！附件:工程延期报告 xxxxx集团有限公司 xxxx年x月xx日

工程延期申请报告工程名称:xxxxxxxxx

申请 (建设单位名称xxxxxxxxxx）置业有限公司：由xxxxx二建集团有限公司承建的xxxxxxxxxx工程施工许可证约定施工期为xxxx年9月30日至xxxxx年8月31日。目前我方为现场工人办理的工伤保险有效期为施工合同或施工许可证上显示的日期，工伤保险即将到期。为了切实确保工人权益、保证工人施工安全，我方将向县人力和资源保障局续缴本工程工伤保险，需贵公司配合提供工程延期证明，

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本篇一：单位工伤认定申请书范文申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务联系电话：×××××× 请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学请求事项请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表(电子版)

编号: 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期:

------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：（一）电话：（二）电话：（三）电话：受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达：地址：邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：地址：邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:

言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤保险办理施工合同协议书延期申请

工伤保险办理施工合同协议书延期申请文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

申请致：毕节市人力资源和社会保障局现有我公司员工xx于xxxx年x月xx日发生工伤事故，目前伤者已送往贵州省xxxxx总医院xxxx分院救治，并于xxxx年x月xx日办理出院手续。根据《工伤保险条例》规定，我公司需在30日内向贵单位提出工伤认定申请，并提交工伤认定申请表、劳动合同、病历、医疗诊断证明等材料；由于医院需在伤者出院一个星期后才能提供伤者病历，因此我公司无法在规定时间内将上述材料全部提交，望贵单位适当延长我公司关于员工xxxx的工伤认定申请时限。特此申请！ xxxxxxxx集团有限公司 xxxx年x月xx日申请致：毕节市人力资源和社会保障局由xxxxxx集团有限公司承建的xxxxxxx工程施工许可证约定施工期为xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日。由于春节放假停工时间较长及现场施工存在延误现场，现对本工程工期顺延至xxxx年xx月xx日。望贵单位对我公司工伤保险服务相应延长至工期结束。特此申请！附件:工程延期报告

xxxxx集团有限公司 xxxx年x月xx日工程延期申请报告工程名称:xxxxxxxxx 申请

(建设单位名称xxxxxxxxxx）置业有限公司：由xxxxx二建集团有限公司承建的xxxxxxxxxx工程施工许可证约定施工期为xxxx年9月30日至xxxxx年8月31日。目前我方为现场工人办理的工伤保险有效期为施工合同或施工许可证上显示的日期，工伤保险即将到期。为了切实确保工人权益、保证工人施工安全，我方将向县人力和资源保障局续缴本工程工伤保险，需贵公司配合提供工程延期证明，以便我方顺利办理工伤保险延期。本工程延期申请报告不作为工程结算依据，仅作为办理工伤保险使用，望给予配合！附件：工程延期申请报告（申请日期xxxx年8月27日） xxxxxxxxxxx项目部 xxxxx年8月27日

工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。被申请人：__公司，地址：_______。法定代表人：___任__职务联系电话：______ 请求事项请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是___公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 __县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：__ ____年__月__日工伤认定申请报告模板范文篇二：单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定： 1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。 2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。申请日期：年月日经办人：联系电话：工伤认定申请报告模板范文篇三：用人单位名称法定代表人(负责人) 单位地址联系电话事故当事人性别出生年月事故发生时间

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号：单位社保编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：单位经办人姓名：办公室电话：手机联系方式：填表日期：年月日人力资源和社会保障部制

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明原件；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请书范本

法帮帮科普工伤认定申请书范本2015 申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系受伤害经过简述： 20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日【填表说明】 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤申请书范文(精选多篇)

工伤申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤申请书工伤申请书尊敬的领导：您们好！ ××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身材疲劳的缘故原由。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单元急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单元确认为工伤，经几个多月的治疗和保养，现有所好转，根本能够回单元上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及缘故原由带来该单元报到，现特提出申请。住院以后，由于不克不及正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位举行观察后再做决定。希望领导考虑我单元提出的申请为谢。此致敬礼！单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书工伤申请书 ***有限公司：兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘

上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！申请人：年月日第三篇：工伤认定申请书工伤认定申请报告人力资源和社会保障局：申请人：单位名称：地址：法人代表：联系电话：申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2020年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2020年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。申请单位：——————————有限公司 2020年4月26日

工伤认定的请示报告

工伤认定的请示报告县人事局、县教委：我校教师YY同志，自开始，双下肢逐渐肿胀，疼痛加剧，站立和行走困难。其间经县人民医院等多家机构多方治疗无果，近期经西南医院等治疗检查，系因早年跟骨骨折后造成关节不平整，近几年长期休息不够，活动过度，对关节面软组织严重磨损，导致双脚距下关节创伤性关节炎。我们认为，YY老师的跟骨关节面软组织损伤严重导致距下关节创伤性关节炎，主要是由于其近几年工作原因造成。理由是：虽然YY老师多年前曾有过跟骨骨折，但当年经治疗后即已经痊愈，多年一直行走正常并无不适，这是我们都知道的。但在，我校为适应形势的变化，拓展办学路子，首次正式招收了13级高中班，当时社会群众对师范教师能否教好高中，心存疑虑，招生情况不理想。为了向社会证明师范教师也能够教好高中，树立我校在新拓展的普教领域的声誉，促进学校的发展，YY老师担任了13级高中班的教育教学工作，并任高一班主任。我校是依山建立，占地面积不大，建筑楼层较高，阶梯较多。

YY老师所带班教室位于我校教学楼顶楼，从底层算起是第八层楼，大约140步阶梯；该班女生寝室位于女生院6楼，有约100步阶梯；该班男生寝室在男生院5楼，加院前阶梯，共约200步阶梯；再由学校大门到教师宿舍有约100步阶梯。从新生一入学，YY老师就全副身心投入到了工作中，他对工作有高度的责任感，对学生极为关心，每天很多时间都和学生在一起。对基本工作他一丝不苟，学生的晨练、早操、早自习、上午课、午休、下午课、晚自习，他上课和巡查均不拉下。这样，他每天上下阶梯不少于3000余步（教师宿舍—校门：100×5×2=1000；校园—教室：140×4×2=1120；查女生寝室：100×2=200；查男生寝室：200×2×2=800），再加我校招收的学生素质较差，很多同学特别是男生不但文化基础差而且纪律性差、贪玩好耍，为了他们能取得进步，姚老师力求随时关注督导，早上督促起床，午休和半夜抽查打牌、外出上网，到校外网吧找寻学生等，每天上下的阶梯数就更还要多。姚老师双休日也没有休息，为了尽快转变学生，促进其全面发展，姚老师经常利用双休日组织学生开展帮助孤寡指导幼小献爱心和参观考察、祭奠英烈等社会实践活动。在姚老师教育下，一些学生认识到了学习的重要性，主动利用双休日在教室自学，进行复习巩固和查漏补缺，为了解学生情况，及时解答学生遇到的问题以及防范外来者的干扰，姚老师星期六星期天都要多次到教室去。长时间的超负荷工作，急速上下阶梯的冲击，姚老师的双腿逐渐肿胀疼痛起来。特别是在2005年，姚老师担任一次值周工作，他每天多次巡查校园各处，以便及时发现情况，避免出现事故，或者发

单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书篇一：单位工伤认定申请书范文申请人：XXX,性别X,XX年XX月X日出生，民族X,籍贯，住XXX 市XXX街，身份证号码：XXX, 是XX公司职工。联系电话XXXXXo 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXXo 法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX 请求事项请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX兀。根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请, 特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 XX县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：XX XXXX年XX月XX日

篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：XXX女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，住： XXXX 工作单位：XX市XX小学请求事项请求依法认定申请人在 XX年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在 XX年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在 XX乡卫生院治疗，现已治疗近 2个月，花费医药费 1300 多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第 62 条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定” 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生民族x，籍贯，住xxx市xxx街身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。被申请人：xx公司， xxx。法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx 更多*

工伤赔偿申请书范文

篇一：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号结案报告单位：行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年月日止伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号：工伤事故伤害经过：导致。工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊至年月日康复出院。求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为年月日。该员工表示无异议。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： (一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（） ①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（元× 月＝元。 ②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（× 月＝元。万仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（× 月＝元。 (二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项补助金共计：元。万仟佰拾元角；）医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：年月日时分公司管理部门意见及签署：意见：意见：意见：【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页篇二：工伤赔偿结案申请书范本赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：

工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书工伤鉴定是一个很重要的程序，实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。下面我们来看看工伤等级鉴定申请书，欢迎阅读借鉴。申请人: 法定代表人：地址：请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。事实与理由：王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。此致申请人：xx-x性别：xx出生年月：x年x月x日民族：xx-x住址：xx-x 请求事项：请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。事实与理由： 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉xx等因故意伤害一案，已经由 __立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请 __委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致 xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工， __号码：xxxx。于x年x月x 日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型： 1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;

个人工伤鉴定申请书怎么写

个人工伤鉴定申请书怎么写在工作中难免会遇到工伤的情况，如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定，只是需要提交工伤鉴定的，下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。申请人(签名)：xxx x 年x 月x 日单位意见：xxx 相关阅读：工伤鉴定材料以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

申请工伤认定注意事项标准范本

管理制度编号：LX-FS-A79363 申请工伤认定注意事项标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

申请工伤认定注意事项标准范本使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。－－时效问题。目前，大部分务工人员认为在工作中受伤，单位就要认定他为工伤，不知道要向有关部门提出申请工伤认定。有些单位的老板在工人受伤后不及时申请工伤认定，员工也不去申请，待时效过后工人才到处上访。法官提醒，劳动者通过行政复议、行政诉讼等法律途径维护自身合法权益，或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等，一定要注意在法定的时限内提出申请。如果超过了法定时限，有关申请可能不会被受理，致使自身权益难以得到保护。《工伤保险条例》明确规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业