居民健康档案全套表格
附件2
居民健康档案封面
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
附件4
健康体检表
重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次未访到⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其
他。
⑥其他（请说明）：。
三、个案管理效果评估 ________年
精选
居民健康档案表格最新版
居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其□
家庭健康档案登录表格
自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 （主档案部分） 户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名： 家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日 市社区卫生服务中心（站） 福建省卫生厅统一印制
（二）、非户籍成员一览表 居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料： 姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量 支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表 篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。 健康体检表 篇二：居民健康档案___个人基本信息表
居民健康档案全套表格.doc
附件 2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件 3 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□□□□□日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病 既 疾病13 其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 往 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 生活环境 * 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□
最新健康档案表格文件.doc
姓名：编号： 个人一般情况 姓名性别 1 男2 女出生日期 身份证号工作单位 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生10 其他____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 方式 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他___ 药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____ 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他_____ 疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既 确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往 手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史 外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号____________
农村居民资料健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案 县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日
家庭档案封面填写说明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 户主签名： 年月日………………………………………………………………… 承诺书 尊敬的： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年月日 （单位盖章）
户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 表1 家庭成员基本信息表 序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1男性；2女性；9其他 文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员； 4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他 婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他
居民健康档案填写模板--2016版(加病例分析)
病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。 2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态； 次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面 编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9 居民健康档案 姓名：周洪泉 现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室 户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站 联系电话：378xx37 乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区 村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站 建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心 建档人：李湘波 责任医生：许玉刚 建档日期：2013 年07 月04 日 填表说明：
大学生居民健康档案表格.doc
附件 2 编号□□□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日 终止日期：年月日 终止缘由：
个人基本信息表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□ □□ □□日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病13 其他 既 □ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往 月 / 月 / 史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月 1 无 2 有：名称 1 / 名称 2 手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□ /□ /□/□ 家族史 兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□
健康档案表格
姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保 险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）
姓名： 编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //
居民健康档案(试题)
基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（x）县6个，乡镇3个，村3个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（v ） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（x ）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x ）
7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（v ） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（x ）建档体检不算动态记录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（v ） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（v ） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（v ） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（v ） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师 城市社区和团场卫生服务 家庭健康档案 师（市）： 团（街道）： 连（居委会）： 地址：路号小区 栋单元室 户主： 家庭电话： 建档机构： 责任医生： 建档日期： 新疆生产建设兵团农二师卫生局监制 家庭健康档案使用说明 建立健康档案的目的 - 1 -- 1 -
一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。 二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。 三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。 四、强调预防保健服务的提供。 五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。 家庭档案的结构 包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。 档案填写注意事项 一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。 二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。 三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。 四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。 五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。 六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实- 2 -- 2 -
居民健康档案表格
肇州县居民健康档案 户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员： 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址： 家庭住址： 联系电话： 所在村（社区）、组（小区）： 祁门县卫生局制
家庭健康档案 建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施 户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属 房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱 饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他 卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式 非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他 燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他 禽畜栏：□单设□室内□室外 垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。 主要健康问题目录 家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。 问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度 1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。5、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重
性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四 、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公共卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更
居民健康档案内容
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/名称2时间□外伤1无 2有：名称1 时间/名称2时间□输血1无 2有：原因1 时间/原因2时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
居民健康档案表格
祁阳县居民健康档案封面 编号431121113-□□□□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址：下马渡镇书家铺村组 户籍地址：下马渡镇书家铺村组 联系电话： 乡镇（街道）名称：下马渡镇 村（居）委会名称：书家铺村 建档单位：下马渡镇医院 建档人：蒋敏 责任医生：黄美红 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
居民健康档案管理工作计划表格
居民健康档案管理工作计划表格 Work plan form of residents' health records management 汇报人：JinTai College
居民健康档案管理工作计划表格 前言：工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时制定工作计划，有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，大家协调行动，使工作有条不紊地进行。工作计划对工作既有指导作用，又有推动作用，是提高工作效率的重要手段。本文档根据工作计划的书写内容要求，带有规划性、设想性、计划性、方案和安排的特点展开说明，具有实践指导意义。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 一、工作目标： 1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。 以妇女、儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神 病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和 规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。 2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。 二、具体措施： 1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居 民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。
2.培训宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站 相关人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。 3.建档方式： （1）门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健 康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体（妇科除外）接诊人员必须填写，带有*号的是选填的（如辅助检查，如果 患者有化验结果就必须填写）。 （2）在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集 居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。 （3）入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户 采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。 （4）健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体 格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集
居民健康档案管理工作计划表格(新版)
居民健康档案管理工作计划表 格(新版) Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划) 部门：_______________________ 姓名：_______________________ 日期：_______________________ 本文档文字可以自由修改
居民健康档案管理工作计划表格(新版)导语：工作计划是我们完成工作任务的重要保障，制订工作计划不光是为了很好地完成工作，其实经常制订工作计划可以更快地提高个人工作能力、管理水平、发现问题、分析问题与解决问题的能力。 一、工作目标： 1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。以妇女、儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。 2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。 二、具体措施： 1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。 2.培训宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站相关
人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。 3.建档方式：(1)门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体(妇科除外)接诊人员必须填写，带有*号的是选填的(如辅助检查，如果患者有化验结果就必须填写)。(2)在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。(3)入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。 (4)健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集 4.建档要求：(1)建立健康档案以及老年人、高血压患者、2