踝关节韧带损伤
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一、概述
翻伤。如此算来，每天英国有 5000例、美国有27000例该损伤发生, 中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占 7?
10%［1］。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤， 4年军校生 活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。 运动损伤中踝关节扭伤也是 最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于 35 踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 踝关节扭伤是最常见的损伤之一,
每天一万人中就有一例踝关节内
［（老圉
友
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岁，通常为15?19岁，年轻运动员中发生率为10%?30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。
表1?各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]
踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症
状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，
甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤
和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55% ，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4] 。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。
二、解剖
（一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。
（二）外侧副韧带外侧副韧带由3 束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。
1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚
2?2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作
用是限制距骨前移。
2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。
3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1 束。主要作用是限制距骨后移。
三、踝关节韧带急性损伤[5][6]
踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。
（一）外侧副韧带急性损伤
1．损伤机制旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。
2．损伤病理由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II 度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III 度损伤，同时合并明显的不稳定。
3 ．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。
（2）体征：
①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5 跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。
②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出
现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。
③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。
④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节
隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。
3．合并损伤外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。
4．辅助检查包括踝关节X 线、关节造影和MRI 。
（1）X 线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X 线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5 度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X 线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm ，如果距骨前移距离大于3mm ，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X 线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm 具有更大的诊断意义。
（2 ）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；
反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。
（3）MRI：踝关节中立位或背伸10 度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI 影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
5．鉴别诊断注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。
6．治疗根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。
（1）保守治疗适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后
可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。
伤后3 个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。
（2）手术治疗适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58 ％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89 ％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3 周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。
（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。
1．损伤机制外翻或旋前损伤是其损伤机制。
2．损伤病理单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。
3．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。
（2）体征
①压痛：内踝尖下方压痛最明显。
②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。
③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作（图8）。
（3 ）辅助检查包括踝关节X 线、关节造影和MRI
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X 线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。
②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。
③MRI :踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有
脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信
号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
（4）鉴别诊断注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。
4．治疗
（1 ）保守治疗单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如
果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝
关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3 周。然后换用中立位石膏再固定3 周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X 线复查，确保下胫腓联合无分离。
（2）手术治疗如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。
四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7] 踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。
（一）踝关节外侧慢性不稳
1．病因由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。
（3）辅助检查包括踝关节X 线和MRI 。
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝
关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X 线可见增生骨赘。
②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。
（4）鉴别诊断注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。
3．治疗
（1）保守治疗主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。
（2）手术治疗保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3 周，然后换为行走石膏固定5 周。手术方法有多种，可分为3 大类。
①韧带短缩:例如改良Brostr? m 法，在距离外踝止点2mm 处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。
②韧带止点前上移位:例如Karlsson 法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。
③肌腱移植重建韧带: 可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones 法[8] 。
（二）踝关节内侧慢性不稳
1．病因由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。
（3）辅助检查包括踝关节X 线和MRI 。
①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X 线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于
10 度，即可诊断踝内侧不稳定。
②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。
（4）鉴别诊断单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples 报道的110 例踝内侧三角韧带损伤中，只有2 例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。
3．治疗
（1）保守治疗以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。
（2）手术治疗保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries 法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
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踝关节韧带损伤后的处理与康复训练 “踝关节韧带损伤后的处理与康复训练 ”踝关节韧带损伤，又称脚踝扭伤，是最常见的一种关节韧带损伤。运动前没有做好热身准备活动，踝关节周围韧带的弹性和伸展性较差，运动过程中踝关节用力过猛或落地的姿势不当，超过踝关节的最大活动范围，使踝关节周围韧带损伤。踝关节韧带损伤后，很多患者并未重视，造成踝关节伤后几个月一直肿胀，容易形成习惯性踝关节韧带损伤，甚至导致韧带撕裂、断裂或关节变形。踝关节解剖要点踝关节组成：由胫、腓骨远端与距骨共同组成，属于绞链关节。腓骨、胫骨及胫骨后下缘与距骨间关节分别组成外踝、内踝和后踝。前后关节囊较薄，两边较厚，内外侧有韧带加强。 踝关节的运动：主要包括跖屈及背屈，约70°～140°。因距骨滑车前部略宽，因此背屈时为关节的紧缩位，屈时为松弛位。 踝关节的韧带：踝关节内侧为三角韧带，分为深浅两层，起于内踝尖向下分别止于足舟骨、距跟骨，深层与关节囊相连，较强大，主要限制踝关节的过度外翻和旋转； 外侧韧带起于腓骨远端扇形向下止于距跟骨，由距腓前、跟腓和距腓韧带三部分组成，距腓前韧带限制踝跖屈时内
翻，跟腓韧带限制踝背屈时内翻，距腓韧带限制腓骨向前错动，最为强大。踝关节韧带损伤原因及机制踝关节为一种绞链关节，主要起到负重的作用，运动时即要求有一定的稳定性，又要求具一定的灵活性，因此易致韧带损伤。当高处落下时致足部外翻外旋位着地或小腿外侧面下方受到暴力直接冲击使踝关节强力外翻外旋，可损伤三角韧带。当高出跳下、穿高跟鞋或行走于不平坦地面及下台阶时，足外侧缘或伴跖屈位着地，致踝关节强力内翻，可损伤外侧韧带。加之，外侧副韧带较三角韧带薄弱，易引起撕裂，所以内翻损伤最常见。 不同扭伤类型与韧带撕裂位置急性期踝关节韧带损伤的处理--RICE疗法★休息（rest）避免活动可减轻疼痛。 冷敷(ice) 用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每小时使用20分钟，每天3～4次，使用3天。 加压固定(compression)使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、支具等短时间固定，以减轻肿胀疼痛，使病人感觉更舒适。损伤严重者，应用石膏固定。 抬高下肢(elevation) 促进淋巴回流，减轻肢体水肿。 康复治疗急性损伤早期康复 1原则防止进一步损伤；控制出血；减轻急性炎症反应以减轻肿胀、疼痛和对局部组织的损害；预防肌肉和软组织僵硬；维持肌肉功能。2方
高频超声对踝关节侧副韧带损伤的诊断价值
高频超声对踝关节侧副韧带损伤的诊断价值 发表时间：2016-05-18T11:13:53.500Z 来源：《中国医学人文》2016年2月第2期作者：杨洁刑崇慧 [导读] 10例Ⅲ度损伤的患者进行了手术治疗，超声诊断结果与手术结果一致。结论:高频超声检查踝关节外侧副韧带损伤，廉价、操作简便,容易获得清晰的图像,能够为临床提供客观而可靠的诊断依据，具有较高的诊断价值。 杨洁1 刑崇慧2 云南省体育运动创伤专科医院云南昆明 650041 摘要目的:分析踝关节外侧副韧带损伤的超声图像特征并评价其诊断价值。方法:选择2013.9-2015.9来我院门诊就诊，踝关节趾屈内翻伤后，临床怀疑外侧副韧带损伤的患者90例，应用高频超声常规切面扫查踝关节外侧副韧带，包括距腓前韧带和跟腓韧带，并常规扫查腓骨长短肌腱和下胫腓前联合，观察各韧带、肌腱的边界、厚度、内部回声、血流分布情况以及踝关节骨面是否光整，与健侧进行对比。结果:90例患者中,距腓前韧带Ⅰ度损伤(挫伤)19例,超声图像表现为韧带稍增厚,回声减低，纹理欠清；Ⅱ度损伤(部分撕裂)41例,表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断，前胫距关节窝内积液；Ⅲ度损伤(完全撕裂)30例,表现为韧带轮廓不清，连续性完全中断,断端回缩，断端间为渗出血肿充填，前胫距关节窝内积液。30例Ⅲ度损伤中有10例合并有腓骨长短肌腱肿胀增厚或腱鞘内积液，考虑腓骨长短肌腱的挫伤，4例合并有下胫腓前联合肿胀增厚，回声明显减低，考虑挫伤，10例合并有游离体回声，3例合并有跟腓韧带的肿胀增厚及回声减低，考虑合并跟腓韧带挫伤。其中有10例Ⅲ度损伤的患者进行了手术治疗，超声诊断结果与手术结果一致。结论:高频超声检查踝关节外侧副韧带损伤，廉价、操作简便,容易获得清晰的图像,能够为临床提供客观而可靠的诊断依据，具有较高的诊断价值。 关键词高频超声；踝关节外侧副韧带；诊断价值 急性踝关节扭伤是一种常见的运动损伤,占踝和足部损伤的1／3以上,约占整个运动损伤的8%,居关节韧带损伤的首位,其中由内翻造成的损伤约占90%[1]，其诊断基本凭借医生的临床经验，主观性大，既往辅助检查较少。本文回顾2013.9-2015.9来我科进行超声检查的踝关节跖屈内翻损伤患者的临床资料，现做报道如下： 1资料与方法： 1.1一般资料：本组90例，男性52例，女性38例，年龄16-45岁，平均35岁，均为我院2013.9-2015.9门诊患者，均为单侧发病，患者多由于行走时不慎踏在不平的路面上，或运动中腾空后足跖屈落地，受力不均匀而导致踝关节过度内翻扭伤，临床怀疑踝关节外侧副韧带损伤来检查，主要表现为踝关节肿胀、疼痛、跛行、伴或不伴淤青。查体：局部肿胀瘀血，外踝前下方压痛明显，主动活动受限，被动足内翻时疼痛加剧，X线踝关节正侧位片检查无骨折脱臼改变。 1.2仪器：采用飞利浦Cv550彩色多普勒超声诊断仪及配套高频超声探头，探头频率4-12MHz，采用直接扫查法。 1.3方法：患者取侧卧位，充分暴露踝关节外侧，检查跟腓韧带时取足背屈位，检查距腓前韧带时取足跖屈位，检查腓骨长短肌腱及下胫腓前联合时取中立位，探头在韧带区分别做韧带长轴及短轴连续切面扫查，观察距腓前韧带、跟腓韧带、下胫腓前联合、腓骨长短肌腱的边界、厚度，内部回声特点，有无异常回声的出现，纤维纹理是否清晰、连续，韧带周围组织的回声变化，距上关节外踝及距骨表面是否完整平滑，并常规扫查足前胫距关节窝内是否有积液，所有病例均与健侧作对照检查，90例患者均由同一个经验丰富的医师检查。 1.4判断标准：距腓前韧带、跟腓韧带前后径的测量均在清晰显示韧带长轴时，取韧带中点处垂直于韧带长轴测量，以超过健侧厚度1/3为增厚；韧带损伤分为三度，Ⅰ度损伤：超声表现为韧带稍增厚，回声减低，纤维纹理欠清。Ⅱ度损伤(部分撕裂)：超声表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断。Ⅲ度损伤(完全撕裂)：超声表现为韧带连续性完全中断,可见明显断端回缩，断端间渗出或血肿充填；腓骨长短肌腱以腓骨旁短轴测量肌腱厚度；下胫腓前联合韧带取韧带中点垂直于韧带长轴测量，同样以超过健侧厚度的1/3为增厚。 2.结果：临床初步拟诊90例患者的患侧踝关节外侧副韧带经高频超声检查均有异常回声表现，距腓前韧带Ⅰ度损伤(挫伤)19例,超声图像表现为韧带稍增厚,回声减低，纹理欠清；距腓前韧带Ⅱ度损伤(部分撕裂)41例,表现为韧带明显肿胀增厚，回声减低不均匀，部分纤维纹理连续性中断，前胫距关节窝内积液；距腓前韧带Ⅲ度损伤(完全撕裂)30例,表现为韧带轮廓不清，连续性完全中断,断端回缩，断端间为渗出血肿充填，前胫距关节窝内积液。30例Ⅲ度损伤中有10例合并有腓骨长短肌腱肿胀增厚或腱鞘内积液，考虑腓骨长短肌腱的挫伤，4例合并有下胫腓前联合韧带肿胀增厚，回声明显减低，考虑挫伤，10例合并有游离体回声，3例合并有跟腓韧带的肿胀增厚及回声减低，考虑合并跟腓韧带挫伤。 3.讨论：踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧薄弱，足部内翻肌群较外翻肌群力量强。因此当快速行走等运动时，如果足部来不及协调位置，容易造成内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。外侧副韧带中距腓前韧带起自外踝前面，向前内侧行，止于距骨颈。韧带界限清楚，呈扁平状，宽6～8mm，长约20mm。跟腓韧带为关节囊外组织，起自外侧腓骨尖端，向后内呈30°走行，止于跟骨外侧面。当足部内翻跖屈位着地时，距腓前韧带遭受的张力最大，因此损伤的机会也最多。关于踝关节外侧副韧带对踝关节的稳定作用问题，周泰仁等通过实验证实，距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，断裂后可产生向前不稳，在应力下距骨滑车可以向前移位。据统计陈旧性踝关节扭伤，关节不稳定者占5％～25％[2]，由于外侧不稳，关节内侧负荷增加，可导致距骨和胫骨关节内侧退行性骨关节炎。由于踝关节外侧副韧带位置表浅，高频超声可以清晰显示韧带纤维形态、边界、内部回声及周围组织的细微改变，可以准确地定位病变部位[3]。从以上90例患者的超声检查表现我们可以看到，距腓前韧带损伤确实占了踝关节扭伤很大的比例，距腓前韧带Ⅰ度损伤的病例，踝关节肿胀及疼痛的程度均较轻，距腓前韧带表现为轻度增厚，回声减低纹理欠清，前胫距关节窝内没有积液，跟腓韧带、下胫腓前联合及腓骨肌腱均不会受累；距腓前韧带Ⅱ度损伤的病例，踝关节肿胀及疼痛明显，可伴淤青，距腓前韧带明显增厚肿胀，回声减低杂乱不均匀，纹理不清，局部纤维纹理有中断缺失，前胫距关节窝内多伴有积液，跟腓韧带、下胫腓前联合及腓骨肌腱没有受累的表现；距腓前韧带Ⅲ度损伤的病例，患者疼痛肿胀较剧，淤青明显，韧带轮廓不清，纤维连续完全中断，断端回缩，断端间隙可见渗出血肿充填，前胫距关节窝内多见明显的积液，常合并有腓骨肌腱或是下胫腓前联合的挫伤，也可合并跟腓韧带的挫伤，有10例患者合并有游离体回声，说明在强大的应力下韧带附着部位发生了撕脱性改变，其中有10例进行了手术治疗，术后随访诊断均符合。 4.笔者体会 应用高频超声检查并与健侧作对照可直观而细致的反应踝关节外侧副韧带的病变程度和范围，病变的位置，可以明确究竟是哪一条韧
踝关节外侧韧带损伤产生的原因及处理措施
踝关节外侧韧带损伤产生的原因及处理措施 踝关节韧带损伤,在整个运动损伤中约占8%,在并节韧带损伤中占首位,球类、田径、体操、滑雪运动中都可生,其中以外侧韧带损伤为多见,尤以距腓前韧带损伤列为常见。 1. 损伤机制 在体育运动中,由于场地不平、碰撞或跳起落地时身体失去平衡等原因,使踝关节发生过度内翻(旋后),超出了关节活动的正常范围,引起外侧韧带发生过度牵扯或造成部分断裂与完全断裂。若距腓前及跟腓韧带同时断裂,多有踝关节的暂时性脱位或并脱位。 由于外力作用的大小和受伤的姿势不同。可以引起不同的韧带损伤。当足处于中间位过度内翻时,外力首先引起距下关节运动,跟腓韧带受力作用最大,因此多先伤及之,若外力较大,距腓前韧带也同时受累。如足处于跖屈位再过度内翻时,外力使距下关节发生旋后运动的同时,也使踝关节发生内收,这时足已处于跖屈,跟腓韧带对内收运动的限制在一定程度上反而退让给距腓前韧带,因此多先伤及距腓前韧带,跟腓韧带则相继受累。严重时,距腓后韧带也可损伤,有的合并撕脱骨折。由于足的旋后动作是一个足踝关节的联合动作,虽然可以发生单纯的外侧韧带损伤,但常常同时合并足踝部其他组织的损伤,如合并距跟前、内侧三角韧带、付舟骨、距后三角骨损伤及跟骰或跖骰关节扭伤,甚至发生距骨关节面的切线骨软骨骨折。 2. 症状诊断 2.1 有明显的足突然旋后的受伤史。 2.2 疼痛:伤后踝关节外侧疼痛,行走或活动踝关节时疼痛加重。 2.3 肿胀:伤后踝关节外侧迅速肿胀,并逐渐延及踝关节前部。足距腓前韧带撕裂,关节出现普遍肿胀。 2.4 皮下瘀血:韧带、关节囊撕裂后,局部皮下瘀血,伤后2-3天瘀血青紫现象最明显。 2.5 跛行:因组织撕裂、关节积血或断裂的韧带嵌入关节内,致使行走时疼痛,足跖不敢着地,勉强行走时只能用足的外缘着地。 2.6 压痛:在韧带受伤处有明显的压痛,根据外侧诸韧带的解剖位置,压痛点可帮助韧带损伤的定位诊断,又可帮助鉴别是单纯韧带伤还是合并有撕脱骨折,前者压痛多在外踝下方,后者压痛多在踝或踝尖部。
踝关节外侧副韧带损伤的影像学诊断(全文)
踝关节外侧副韧带损伤的影像学诊断（全文） 1、踝关节外侧副韧带的解剖结构 踝关节外侧副韧带分为了距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带起自腓骨下端的前方向前内侧止于距骨颈；跟腓韧带起自外踝尖向内后方止于跟骨后外侧的结节；距腓后韧带起自腓骨的外踝窝止于距骨后突粗隆。 2、踝关节外侧副韧带损伤的诊断依据
临床症状：有脚踝部位扭伤的外伤史，足踝外侧有局部的疼痛、压痛、肿胀及淤青。但是这不是特异症状，不足以与其他疾病区分。 体格检查：前抽屉征以及浅凹征阳性可以用来诊断外侧副韧带损伤。但是在检查过程中患者会疼痛加剧以及可能出现肌肉痉挛症状，会得到假阳性的结果。 影像学检查： 应力下X线检查可以清晰显示外踝不稳的程度，但是对于韧带内部结构完全无法显示。特别对于急性损伤的患者无法耐受疼痛时，尤为不适宜。 MRI检查诊断效率较高，但MRI也是检查中最耗时、最昂贵的检查。除此之外，也有其不足之处。比如当关节间隙出血明显时，或者外踝处皮下软组织淤肿明显时，以及当韧带损伤伴有止点处撕脱骨折合并骨质信号增强时，都会导致诊断的准确率降低，同时患者体内有金属异物时使用受限。
高频超声对于踝关节等浅表软组织具有较高的分辨率，可以很好的显示韧带内部结构，检查便捷，费用经济，具有动态成像特点，在临床工作中很高的实用价值。 3、正常踝关节外侧副韧带的超声表现 正常的距腓前韧带在超声上呈倒三角形的低回声，在横断面的厚度约为1.5mm；正常的跟腓韧带在超声上呈上细下宽中等回声的带状结构，内可见较致密的条纹状结构，位于距腓前韧带后方深面，厚度约为6mm；正常的距腓后韧带在超声上的表现是附着在骨组织之间的低中等回声的 辐射状结构，无明显的丝状结构，在横断面的厚度约为1.5mm。（下图为正常超声影像学图像）
膝关节内侧副韧带损伤中医诊疗方案
膝关节内侧副韧带损伤中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。 （1）明显外伤史。 （2）膝关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。 （3）膝关节内侧压痛，侧副韧带分离试验阳性。完全断裂时膝关节不稳定。 （4）X线片示：外翻应力下摄片，内侧关节间隙增宽或轻度错位，或伸撕脱性骨折。 2.西医诊断标准 参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2012年）。 （1）膝部有明显的外翻位受伤史； （2）伤后膝内侧疼痛、肿胀、膝关节活动障碍； （3）膝内侧可有皮下瘀斑或皮肤青紫； （4）患者呈跛行步态； （5）韧带完全断裂者，膝外翻畸形，关节内缘可触及凹陷； （6）内侧副韧带分离试验阳性； （7）如合并半月板或交叉韧带损伤者，可出现关节内积血，麦氏征阳性；
抽屉试验阳性等； （8）X片检查：在膝外翻应力下拍摄正位片，内侧关节间隙增宽或轻度错位，或撕脱性骨折。必要时行膝关节MRI检查。 （二）疾病分度 Ⅰ度损伤：膝内侧副韧带轻度损伤，膝关节无不稳定。 Ⅱ度损伤：膝内侧副韧带不完全损伤，膝关节伸直位时无不稳定，屈膝位时出现轻度不稳定。 Ⅲ度损伤：膝内侧副韧带完全损伤，分为ⅢA 型和ⅢB型损伤； ⅢA型：膝内侧副韧带完全断裂但后内侧关节囊未损伤。伸直位稳定，屈膝位不稳定，slocum试验阴性； ⅢB型：膝内侧副韧带完全断裂合并后内侧关节囊损伤，伸直位屈膝位均不稳定，slocum试验阳性。 （三）证候诊断 1.血瘀气滞证：伤后膝部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸障碍。舌暗瘀斑，脉弦或涩。 2.筋脉失养证：伤后迁延，膝部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡无苔，脉细。 二、治疗方法 （一）外治法 1.手法治疗 膝关节内侧副韧带损伤早期可用轻手法在膝关节内侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿。中后期，可在膝关节压痛点部位及其
踝关节韧带解剖
For personal use only in study and research; not fo r commercial use 踝关节韧带解剖Anatomy of the ankle ligaments The ligaments around the ankle can be divided,depending on their anatomic position, into three groups: the lateral ligaments, the deltoid ligament on the medial side,and the ligaments of the tibiofibular syndesmosis that join the distal epiphyses of the bones of the leg (tibia and fibula). 踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组，外侧韧带，内侧三角韧带，胫腓联合韧带。 1、外侧副韧带The lateral collateral ligaments The lateral collateral ligament complex (LCL) consists of the anterior talofibular, the calcaneofibular, and the posterior talofibular ligaments. 外侧副韧带复合体包括距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带。 1.1 距腓前韧带Anterior talofibular ligament 距腓前韧带损伤常见，此韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，此韧带与关节囊相邻，典型表现为上下两层结构（图1、图2）。中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通。
踝关节韧带损伤
Sw 上勿的蓝字.耳免受疗闻傑憂医竽岡 王玉上負如耳书朋友分咅这駕文益 一、概述 翻伤。如此算来，每天英国有 5000例、美国有27000例该损伤发生, 中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占 7? 10%［1］。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤， 4年军校生 活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。 运动损伤中踝关节扭伤也是 最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于 35 踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 踝关节扭伤是最常见的损伤之一, 每天一万人中就有一例踝关节内 ［（老圉 友 u
岁，通常为15?19岁，年轻运动员中发生率为10%?30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1?各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3] 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症 状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降， 甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤
和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55% ，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4] 。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带外侧副韧带由3 束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚 2?2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作 用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1 束。主要作用是限制距骨后移。 三、踝关节韧带急性损伤[5][6] 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。 （一）外侧副韧带急性损伤
踝关节韧带损伤
踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 一、概述 踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35
岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3] 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反
复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为 98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。
踝关节扭伤的康复原则提升
踝关节扭伤的康复原则提升踝关节扭伤是一种常见的运动损伤，也是全身最为常见的关节扭伤。可引 起踝关节周围的内外侧韧带及下胫腓韧带损伤。轻者为踝关节侧副韧带部分撕裂，重者为韧带断裂伤，甚至出现撕脱性骨折、软骨面损伤等。临床以内翻型扭伤为多见，多因为足外缘着地、足部突然内收而引起。其临床症状主要表现为踝关节疼痛，活动功能受限，关节周围皮肤青紫且肿胀，伤足不敢用力着地，跛行步态，活动时疼痛加剧等。如果失治或者误治易造成习惯性扭伤。踝关节扭伤后再次受伤的可能性比正常踝关节高40～70％。 目前临床治疗主要遵循“RICE”原则：“R”就是制动休息，立即停止运动，让患部处于不动的状态，以利于肿胀的消除和损伤组织的修复；“I”是指冰敷，扭伤后48小时内对患肢冰敷或者冷敷，刺激血管收缩，减少出血和渗出以减轻扭伤部位的疼痛和肿胀；“C”即加压包扎，加压包扎可使患部内出血及淤血现象减轻，还可以防止侵出的体液渗入到组织内部，并能促进其吸收；“E”是指抬高患肢，把患部提高到比心脏高的位置，不仅可以减轻通向损伤部位的血液及来自体液的压力以促进静脉的回流，患部的肿胀及淤血也会因此而得到相应的减轻。这些方法的运用可以达到止痛、减轻肿胀和止血的目的。 临床上踝关节扭伤或拉伤后需要遵循RICE原则（休息rest，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevation）的观念已经根深蒂固，但是美国康复医师协会的发言人Robertson近期提出一个惊人观点：踝关节扭伤或拉伤后RICE治疗策略并不是一个合理的措施，这类患者伤后早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。 踝关节扭伤或拉伤是日常生活中较常见的，该病自限性，可自愈。文献报道美国每天踝关节损伤的发生数量接近2.8万，但一项美国医学杂志上发表的系统综述发现，仅有35-85%踝关节损伤患者3年内愈合。基于上述研究结论，近些年踝关节损伤后的治疗开始受到临床医生的重视。英国运动医学杂志上发表的评论文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE原则：保护 protect，适当负重 optimal loading，冰敷 ice，加压包扎 compression，抬高患肢 elevation。研究证据支持早期活动而不是休 息，NATA的研究者发现目前有A级证据支持踝关节损伤I级（牵拉，韧带纤维损伤）、II级（韧带部分撕裂）后的康复功能锻炼。目前并没有踝关节扭伤后即刻负重行走的直接证据，但一些随机对照研究发现踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼并组建增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快，有经验的物理治疗师按摩治疗也可以帮助患者踝关节尽早恢复功能。对III级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有B级证据支持伤后10天内早期制动，此后
踝关节韧带解剖
踝关节韧带解剖Anatomy of the ankle ligaments The ligaments around the ankle can be divided,depending on their anatomic position, into three groups: the lateral ligaments, the deltoid ligament on the medial side,and the ligaments of the tibiofibular syndesmosis that join the distal epiphyses of the bones of the leg (tibia and fibula). 踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组，外侧韧带，内侧三角韧带，胫腓联合韧带。 1、外侧副韧带The lateral collateral ligaments The lateral collateral ligament complex (LCL) consists of the anterior talofibular, the calcaneofibular, and the posterior talofibular ligaments. 外侧副韧带复合体包括距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带。 1.1 距腓前韧带Anterior talofibular ligament 距腓前韧带损伤常见，此韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，此韧带与关节囊相邻，典型表现为上下两层结构（图1、图2）。中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通。
膝关节损伤常用检查方法之体格检查
膝关节损伤是运动损伤中最常见的损伤之一，早期准确的体格检查以及诊断损伤，对于避免进一步的损伤以及后期的恢复都有重要作用，也是对于关节外科医生以及运动医学医生的基本要求，现将常见的检查方法以及提示的可能的损伤总结如下 接上文 体格检查 一、膝关节力线 膝关节的解剖轴线（FTA角）：5°-7°的外翻 膝关节的机械轴线：0° 方法：脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。 膝关节不能并拢：膝内翻 踝关节间距过大：膝外翻 意义 内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关节外侧疼痛，提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛常意味着膝关节内侧半月板的损伤 二、髌骨相关检查 1．关节积液： 膝关节积液三度（+++）——即通常所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有 60ml-80ml积液。 膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。 膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性
意义 急性外伤所引起的关节积液：关节血肿 陈旧性损伤所导致的关节积液：关节内的组织结构损伤尚未修复 无明显外伤原因的关节积液：关节退变物对滑膜刺激所引起或全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热 2．髌股关节炎 病人仰卧位，让病人慢慢地过度屈膝几次，检查者手放在髌骨上，当病人伸屈时触及髌骨，疼痛伴有捻发间为阳性 提示：髌股关节炎 3．髌骨活动度： 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。 4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）： 伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。 4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：分型 Ⅰ型发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹Ⅱ型正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触 Ⅲ型异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解 5．恐惧症 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。
踝关节功能解剖、损伤与恢复
在关节分类中，与膝关节等并列概念是足关节。足关节包括踝关节、驸骨间关节、驸趾关节、 跖zh 1骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。 一：踝关节的功能解剖分析 1踝关节解剖学分析 踝关节又称距小腿关节，或是距上关节。有胫骨下关节面和胫、腓骨的内外踝关节面与距骨滑车构成的屈戌关节。 关节囊的前后壁薄而松弛，距骨滑车的关节面在形状上前宽后窄。内、外踝在高度上不一致, 内踝高于外踝。 导致了：内翻大于外展，同时踝关节屈时内外翻的幅度小于伸时。 I KO X 2、踝关节的辅助结构 内侧韧带：位于踝关节内侧强韧的三角韧带，起自胫骨内踝，呈扇形向下止于距骨、跟骨、足舟骨的内侧，限制足过度外翻。
这里主要讲一下，小腿三头肌。 小腿三头肌位于小腿后面皮下， 特别发达，使小腿后部隆起。 它包括浅层的腓肠肌、深层的 比目鱼肌。有三个头，腓肠肌两个头为双关节肌；比目鱼肌为羽状肌单关节肌。 小腿三头肌是构成小腿形态的主要肌肉， 也影响另小腿维度的重要因素； 在行走、跳跃中, 是足关节蹬伸的主要肌肉。 外侧韧带：有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，均较为薄弱，有防止小腿移位和限制足 过度内翻的功能。 弭巨丘非「后朝帯 rr>stcrioir 柿耳立merit 3、运动踝关节的主要肌肉 运动踝关节的主要作用肌，有小腿后面的屈肌和小腿前面的伸肌。它们均起自小腿骨或 股骨内、外上髁，肌腱跨越踝关节止于足骨上。 近固定收缩时，可使踝关节完成屈、 伸运动。 A 、使踝关节屈（跖屈）的主要肌群： 小腿三头肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌。 近固定收缩，踝关节屈，如绷脚动作。远固定收缩，使小腿在踝关节处屈，完成提踵和蹬地 动作。 丰膜in 缰匠JlfT 瞬 比目鱼an 屈肋支持芾 跟曉 - S3 :匕目呈, -腓肠Jin 址长曲an .腓骨长肮 -腓号短JUT 内踝 血骨后需 嶂二头血 1 瞬 AH 丘型外侧头 悶长屈朋 医目冷剖帯 更叵刖卜苛韧昔 /Krttc^rioi* tsiloti Li}J^*nient
膝关节常见损伤
第三节膝关节常见损伤 一、膝关节半月板损伤 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态（图3-131）。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。
图3-131膝关节韧带及半月板结构 （一）致伤机理及分型 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。
半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形（图3-132），甚至破碎成关节内游离体。 图3-132 膝关节半月板损伤的各种类型 （二）临床表现及诊断 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 检查方法及临床意义：
踝关节外侧韧带损伤和不稳 林剑浩
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话 踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。 踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？ 一、概述 （一）踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。 （二）踝关节外侧韧带损伤的合并症
踝关节外侧副韧的损伤常伴有：1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时， 在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌， 由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2. 踝关节前外侧撞击征 3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧 带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节 内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。 4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？ 二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。
膝关节内侧副韧带损伤如何锻炼
膝关节内侧副韧带损伤早期如何锻炼？ 经常碰到一些膝关节内侧副韧带损伤的患者，有手术后的患者，也有没有手术保守治疗的患者，他们问的问题都一样，在我休息自动期间，应该如何锻炼膝关节？哪些动作不能做，哪些动作可以做？ 膝关节内侧副韧带损伤如果有明显的外伤，一般都是膝关节处于外翻位置扭一下，或者膝关节撞击暴力，撞击点在膝关节的外侧，使膝关节外翻位损伤。有时候病人会感觉明显的内侧松弛，局部会有淤青，肿胀。对于内侧副韧带损伤绝大部分损伤或者撕裂的部位在股骨内侧髁的止点，这时候你用手指压迫股骨内侧髁会明显的疼痛，具体的压迫地点是在膝关节线的上方大概一两公分左右，这种疾病的特点就是关节线处压痛并不一定明显，而主要在股骨止点处压痛，当然，如果撕裂点在中间的话，也有可能关节线附近压痛。对于内侧副韧带损伤，绝大部分通过保守治疗可以达到基本愈合，但是如果达到三度，明显松动的话，需要手术重建内侧副韧带。所以一旦怀疑自己发生内侧副韧带损伤，最好到医院看一下，结合医生的体格检查，辅助检查就是做膝关节的磁共振，可以看到内侧副韧带的损伤情况。
膝关节内侧副韧带损伤，一般建议休息制动一个月以上（包括手术治疗和非手术治疗）。一，术后一个月或者保守治疗一个月之内，尽量膝关节，用石膏固定或者支具制动。一般固定于伸直位。休息制动期间膝关节内侧尽量不要受到应力。也就是说膝关节尽量避免外翻。 所以在制动一个月期间，功能锻炼是次要的，最重要的是休息制动固定。那么这一个月内能做哪些功能锻炼呢？ 第一就是踝泵训练啊。就是做踝关节伸屈的活动。踝关节尽量伸直到底，心里默数1、2、3、4、5，然后再屈曲到底，心里默数1、2、3、4、5。来回共计15个回合。一天3次即可。踝泵有利于肌肉的伸展和收缩，有利于消肿。
踝关节疾病
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩 写在课前得话 踝关节外侧韧带损伤十分常见,尤其就是篮球、足球等运动 员。如果得不到及时得诊断与治疗,会继发很多疾病,给日常生 活、学习与工作带来很大不便。因此,针对踝关节外侧韧带损伤 得病人,如何及时作出正确得诊断并采取有效得治疗十分重要。 踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当,会导致什么后果？ 一、概述 (一)踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见,其中内翻扭伤最多,占 85% 。篮球运动员运动损伤中, 53% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;足球运动员运动损伤中, 21% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;一份统计资料中,每一天在美国会发生 23000 例得踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤得示意图。 (二)踝关节外侧韧带损伤得合并症 踝关节外侧副韧得损伤常伴有: 1、腓骨肌腱炎:踝关节内翻时,在外侧部位得两个肌腱即腓骨长短肌,由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2、踝关节前外侧撞击征 3、踝关节滑膜炎:病人外侧副韧带瘢痕愈合,副韧带相对延长,踝关节内外侧失去平衡,病人走路时会出现距骨内翻,长时间将导致踝关节滑膜炎。
4、 93% 患者关节镜下可发现,由于踝关节外侧副韧带损伤继发得滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗,远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ,病人表现为反反复复得踝关节扭伤。走在不平整得路面上,患者自述有不稳得感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当,踝关节韧带断裂处,会变成瘢痕连接,导致韧带变长、松弛,引起踝关节内外侧韧带得不平衡,在日常活动当中会出现距骨过度活动,踝关节反复扭伤,于就是导致踝关节得创伤性关节炎,长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤得治疗,目前还没有特别好得办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自得作用就是什么？ 二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带就是踝关节外侧最主要得韧带。如右图所示。 (一) 距腓前韧带 距腓前韧带就是这三个韧带当中最薄弱得韧带,其走向就是水平位得,作用就是防止足向前脱位,即对抗距骨向前移位;在足跖屈时其作用为限制足内翻。 (二)跟腓韧带 跟腓韧带中等强度,走向向后,足背伸时,该韧带变成垂直向下,跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻,在足背伸时作用最大。 (三)距腓后韧带 踝关节外侧韧带中,距腓后韧带强度最大,主要作用就是防止踝关节过度背伸。 由此可见,距腓前韧带与跟腓韧带强度相对较弱,容易损伤。二者得作用主要就是防止足内翻。足内翻时,这两个韧带所负载得拉力最大,所以也就是最容易出现断裂得地方。
踝关节侧副韧带损伤的康复
踝关节侧副韧带损伤的康复 一、概述 踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节内侧有内侧副韧带（或称三角韧带），是踝关节最坚韧的韧带，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨，主要功能是防止踝关节外翻。外侧有腓骨长短肌肌腱和外侧副韧带，外侧副韧带是踝关节最薄弱的韧带，可分为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，三条韧带均起自外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨和跟骨。 踝关节侧副韧带损伤是最为常见的软组织损伤之一，以外侧副韧带损伤最为多见，如果处理不当会造成踝关节不稳，可反复扭伤，反复疼痛，后期由于关节面受力的不均，出现骨关节炎，严重影响行走功能。
踝关节侧副韧带损伤机制：踝关节内踝较外踝短，内侧副韧带较外侧副韧带坚韧，较少发生断裂，少数病人可在外翻外旋暴力下发生内侧副韧带的损伤。外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。 二、临床特点 1.临床表现和诊断踝关节侧副韧带损伤分为三度：Ⅰ度损伤为轻度扭伤，侧副韧带仅有捩伤而无撕裂，轻度肿胀，无或仅有轻度功能障碍，无关节不稳。Ⅱ度损伤为中度扭伤，侧副韧带有部分撕裂，中度肿胀，丧失部分关节功能，轻度关节不稳。Ⅲ度损伤为重度扭伤，侧副韧带完全撕裂，严重肿胀，患肢不能负重，关节不稳。 踝关节急性扭伤后会出现局部疼痛、肿胀，皮下瘀斑，有韧带断裂者受伤时有韧带撕裂感，伤后踝关节不稳，伤处压痛明显。 (1) 外侧副韧带的损伤的临床表现 Ⅰ度韧带损伤主要表现为外踝肿胀，疼痛，X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜<15°。 Ⅱ、Ⅲ度韧带损伤除了有外踝肿胀、疼痛外，还会出现关节不稳的现象，可以通过前抽屉试验鉴别。方法：病人坐位足自然下垂，一手托住足跟向前用力，另一手按压小腿下段，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性，若前移超过5mm表示距腓前韧带撕裂。距骨倾斜试验：患者坐位，踝关节自然跖屈10°～20°，检查者一手稳定胫骨下端内侧(内踝区)，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，出现内翻较健侧明显加大则为阳性。X线片：内翻应力正位片显示距骨倾斜>15°则表示外侧副韧带撕裂。MRI检查可以判断韧带损伤的部位和程度。 （2）内侧副韧带损伤的临床表现 内侧副韧带损伤时内踝局部出现肿胀，压痛明显，前抽屉试验阳性提示踝关节不稳。X 线拍片应包括正、侧及斜位片，以排除内踝、外踝、后踝骨折，若外翻应力正位片，显示距骨倾斜角度<10°，但有踝关节内侧间隙增宽，考虑为内侧副韧带不完全断裂，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度>10°，为内侧副韧带完全断裂。 2．临床治疗急性扭伤后，应用弹力绷带加压包扎，冰敷，患肢抬高，以减少局部出血及肿胀程度。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。 （1）外侧副韧带损伤的治疗Ⅰ度韧带损伤，在踝关节背屈90°位，极度外翻位用靴形石膏，或用宽胶布或弹力绷带固定3周左右。对于Ⅱ度韧带损伤的治疗，可根据前抽屉和距骨倾斜试验判断踝关节松动的程度，结合内翻应力正位片提示距骨倾斜于10°～15°之间的病人，可先行保守治疗，给予靴形石膏外固定4~6周。如果拆除石膏后仍有踝关节不稳和疼痛，可考虑Ⅱ期手术重建外侧副韧带。对于Ⅲ度韧带损伤，为恢复踝关节的稳定，应当积极手术修复外侧副韧带。 （2）对于不完全内侧副韧带断裂，可用小腿管形石膏固定于跖屈内翻位4~6周。内侧副韧带完全断裂的，应当手术修复。 三、康复评定