家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

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家庭病床服务协议书

患者（家属代) 同意接受社区卫生服务中心(站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代)以了解责任医师讲解的疾病情况。

患者(家属代）以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书;

２、其他应交给家属的文书；

(注：当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签）

病人签名: （或）家属签名: 与病人关系: 本协议一式二份。

社区卫生服务中心(站）

年月日

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下：

一、收治范围:

1、诊断明确的老年病、常见病,出院后仍需康复的患者；

２、连续到医院就诊困难的患者;

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续:

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》;

２、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

３、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数,急重者

随时查床；

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导;

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，

采取措施，及时转院;

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

１、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

３、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗;

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间: 年月日：

健康档案号:

患者姓名：性别：年龄: ?

患者住址：电话:

联系人姓名: 与患者关系: 联系电话：建床时诊断：1、2、

３、4、

家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□

主观资料(S）：

客观资料（Ｏ）:

综合评价（Ａ)：

防治计划（P):

责任医师签名:

年

月日

家庭病床查床记录(SOAP记录）

年月日

主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查)

综合评价（A):(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后)

防治计划(P)：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间)

其他需要说明:

与联系人沟通情况：

责任医师签名

年月日

家庭病床撤床记录

建床日期: 撤床日期：

诊断：１、２、

3、４、

治疗经过：

转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□

撤床医嘱：

责任医师

签名

年月日

家庭病床阶段小结

患者建床日期：小结日期:

建床诊断：1、 2、

3、 4、

建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他

护理干预：相关疾病的健康教育次

时间／次:20分钟□２０-４0分钟□小于20分钟□

药物副作用及服药方法讲解□

运动的干预□

患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□

目前患者情况:

目前诊断:1、 2、

3、 4、

责任医师签字：

责任护士签字:

年月日

家庭病床护理病例

护理评估表

一般情况

姓名：性别: 年龄: 健康档案号：

评估日期: 年月日

资料来源：病人□家属□朋友□其他:

婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□

家庭成员:父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□

教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□

健康知识水平:无知□一般□较高□

其他：职业民族籍贯经济来源

嗜好：无□烟□酒□其他□

饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他

家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□

空气流通:清新□浑浊□欠佳□

活动空间：宽敞□狭窄□

光线：充足□微弱□一般面积: 离医疗机构距离：

心理状态

一、情绪

稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□

二、对病情态度:

积极□消极□可接受□不接受□

三、对疾病认识:

不理解□部分理解□完全理解□

四、解决问题能力：

与人商量□独立处理□听其自然□

身体状况

一、生命体征：

Ｔ℃Ｐ次／分钟 R 次/分钟 BP ／ｍｍH ｇ体重 kｇ

二、意识状态:1、呼之能应□不应□

２、对答切题□不切题□

3、定向正确□不正确□

三、皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□:部位范围 cm

伤口:部位范围ｃm 其他:

四、口腔:正常□溃疡□假牙□

五、食欲:正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□

六、咳嗽:有□无□痰:有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：

七、活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□

活动后气促：有□无□

偏瘫□全瘫□ (瘫痪部位 )

八、表达能力:正常□欠佳□差□失语□

九、听觉：正常□欠佳□(左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）

十、视力：正常□欠佳□(左眼□右眼□) 盲（左眼□右眼□）十一、睡眠:正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法:

十二、排泄:1、大便：正常□便秘□失禁□腹泻次／日，其他

２、小便：正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他

十三、疼痛：有□无□位置：持续□间歇□

使用药物:有□无□

十四、过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）

十五、评估内容及结论：

责任护士签字:

年月日

家庭病床护理纪录单

社区卫生服务中心/站

姓名: 性别: 年龄：健康档案号：

诊断１、 2、３、４、日期健康问题健康指导内容效果评价签名

治疗及护理记录

医嘱日期医嘱内容(剂量、方法) 停止日期

治疗记录及护理记录

(包括非药物干预、健康教育)

执行人签字

医嘱单

姓名：科病房 (第页)

起始医

生

签

字护

士

签

字

长期医嘱

停止医

生

签

字

护

士

签

字

总

量

金

额

日期时间日期时间

病例副页

姓名：科别健康档案号第页

检验报告粘贴单

心电图报告单

心电图号

姓名日期

性别年龄科别病房

临床诊断曾用药品

节律P-R QRS Q-T R-R 心率Q-T最大值

秒秒秒秒次/分秒心电图特征:

心电图诊断

医师: 年月日