2020年护考试题及答案解析第二节 烧伤病人的护理
2020年第二节烧伤病人的护理
一、A1
1、大面积烧伤病人抗休克治疗常用的胶体液是
A、平衡盐溶液
B、碳酸氢钠等渗盐水
C、中分子右旋糖酐
D、低分子右旋糖酐
E、血浆
2、大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是
A、镇静止痛
B、心理护理
C、预防感染
D、保持呼吸道通畅
E、保证液体输入
3、深Ⅱ度烧伤局部损伤的深度达
A、表皮层，生发层健在
B、表皮层，甚至真皮乳头层
C、真皮深层，有皮肤附件残留
D、脂肪层
E、脂肪下层
4、吸入性烧伤最危险的并发症是
A、发绀
B、窒息
C、心衰
D、败血症
E、肺炎
5、烧伤后引起休克的最主要原因是
A、创面剧烈疼痛
B、精神刺激
C、大量水分蒸发
D、大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙
E、大量组织坏死分解产物吸收
6、大面积烧伤后48小时内，威胁患者生命的病理变化是
A、急性体液渗出
B、疼痛
C、应激性溃疡
D、脓毒症
E、败血症
7、大面积烧伤患者补液，应在第一个8小时内快速输入总量的一半，是因为
B、毛细血管扩张
C、尿量过多
D、细菌创面繁殖
E、创面渗出最快
8、康复科护士为双手深二度烧伤患者做手部功能恢复指导时，指导患者平时双手应处于
A、握拳位
B、背伸位
C、伸直位
D、手指面与掌面呈直角
E、半握拳位
9、烧伤患者发生休克的最主要原因是
A、药物过敏
B、创面剧烈疼痛
C、暴露疗法导致大量水分蒸发
D、大量血浆自创面外渗
E、创面严重感染
10、烧伤临床表现中的吸入性损伤常与哪个部位的烧伤同时发生
A、头面部
B、上肢
C、下肢
D、胸腹部
E、背部
11、下列疾病的临床表现中无恶臭味的是
A、厌氧菌所致的急性蜂窝织炎脓液破溃后
B、烧伤后铜绿假单胞菌所致感染性肺炎
C、宫颈癌晚期
D、乳腺癌晚期
E、金黄色葡萄球菌感染性肺炎
12、烧伤病人恢复后出现心理问题的原因可能是
A、独立性减少有挫折感
B、形体丑陋
C、担心永久性残疾
D、已存在生活改变
E、以上说法均正确
二、A2
1、患者男，22岁。因火灾致面部烧伤入院。体检发现，病人声音嘶哑，口鼻处有黑色分泌物，鼻毛烧焦。该患者目前最主要危险是
A、呼吸衰竭
B、肺部感染
E、呼吸性碱中毒
2、患者男性，35岁。烧伤头、面部、双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切
A、头、面、颈部各为3％
B、双前臂为6％
C、躯干为27％
D、双手为5％
E、双大腿、双小腿为33％
3、8岁男孩，开水烫伤。双下肢有水疱，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿Ⅱ度烫伤面积是
A、20％
B、41％
C、42％
D、46％
E、59％
4、患者肖某，男，40岁，因火灾全身重度烧伤，不能经口进食，消化功能不良，需要补充营养，医嘱给予要素饮食，采用连续滴入的方式补充，下列做法不正确的是
A、速度从40～60滴/分开始，逐渐增加
B、滴注要素饮食时，保持液体温度在50～60℃
C、要素饮食最大浓度不能超过25%
D、要素饮食期间应定期检查血糖和尿糖
E、要素饮食应保证在无菌条件下配制
5、患者，男性，32岁。诊断为大面积烧伤。该患者24小时内主要的护理措施是
A、镇静止痛
B、心理护理
C、预防感染
D、保持呼吸道通畅
E、保证液体摄入
6、男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压70/50mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/h，表明该患者存在
A、血容量严重不足
B、心功能不全
C、血容量过多
D、毛细血管过度收缩
E、肾功能不全
7、患者，女性，31岁。在工作时因大厦失火，浓烟滚滚，导致头面部烧伤入院。病人鼻毛烧焦、口腔黏膜苍白，声音嘶哑，刺激性咳嗽、痰中含碳粒，该患者目前最主要的危险是
A、肺梗死
B、肺部感染
C、窒息
8、患者，女性，26岁，烧伤后4周。护士判断其此时的烧伤临床分期是
A、急性体液渗出期
B、休克期
C、感染期
D、修复期
E、肉芽增生期
9、患者，女性，29岁，大面积烧伤7小时，转送途中输液1000ml。入院后监测CVP（中心静脉压）4cmH2O，血压75/55mmHg，尿量22ml/小时，四肢厥冷，呼吸急促。该表现提示
A、周围血管扩张
B、肺栓塞
C、心功能不全
D、血容量不足
E、肾功能不全
10、患者男，20岁。头面部及右上肢烧伤，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤面积和深度为
A、9%，浅Ⅱ度
B、15%，深Ⅱ度
C、12%，Ⅲ度
D、15%，浅Ⅱ度
E、20%，深Ⅱ度
11、患者女，18岁。70%体表面积不慎被火烧伤，准备转上级医院进一步处理，当地医院作医疗处理时应首先考虑
A、清创后包扎创面以便转送
B、开放静脉通路，准备输液
C、联系运输工具，尽快转院
D、准备饮料路上饮用
E、给予镇静、止痛药
12、患者，女性，21岁。烧伤入院。体重50kg，其烧伤面积一度10%，二度30%，三度10%，护士输液时除生理需要量外，第一个24小时应补胶体、晶体液量约
A、2000ml
B、3000ml
C、3500ml
D、5000ml
E、4300ml
13、患者，男性，36岁，躯干烧伤。若采用暴露疗法，可选用的保护具是
A、床栏
B、宽绷带
C、支被架
D、肩部约束带
14、患者，男性，32岁。左手被开水烫伤20分钟，来院就诊时发现局部红润，无水疱，减轻疼痛应选择
A、局部湿热敷
B、加压包扎
C、局部冷湿敷
D、涂抗生素软膏
E、冰袋置红润处
15、患者，男性，27岁。被沸水烫伤，右手掌焦痂呈皮革样，不痛；面部红斑，表面干燥；左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均有水疱，伴剧痛。并发生低血容量性休克。估计该患者Ⅱ度烧伤面积为
A、54％
B、48％
C、45％
D、58％
E、39％
16、女性，30岁。体重50kg，烧伤面积为80％，烧伤部位剧痛，有水疱，部分基底苍白，第一个24小时应补液体总量为
A、3000ml
B、5000ml
C、6000ml
D、8000ml
E、9000ml
17、患者，男性，35岁。在炼钢炉前作业不慎发生大面积烧伤，烧伤面积约为50%。入院后遵医嘱创面局部涂抹磺胺嘧啶银，护士向患者解释该治疗的目的，表述不正确的是
A、促进创面干燥
B、促进创面结痂
C、促进创面愈合
D、防止休克
E、防止感染
18、患者，女性，47岁。大面积烧伤后7小时，给予静脉补液3000ml。判断补液是否足够的
简便、可靠指标是
A、脉压
B、血压
C、心率
D、神志
E、尿量
19、患者，男性，40岁，左前臂二度烧伤5天，局部创面湿润、疼痛。护士为了改善患者的局部状况，可在局部进行
A、放置冰袋，每次15分钟
B、冷湿敷，每次10～15分钟
C、热湿敷，水温40～60℃
E、红外线照射，每次20～30分钟
20、患者女，25岁。不慎被浓硫酸烧伤颜面部，最佳的紧急处理措施是
A、立即拨打“110”
B、立即前往医院就诊
C、立即冰敷伤处
D、立即取大量清水冲洗伤处
E、立即取碱性液体冲洗伤处
21、患者女，在家中做饭时突然煤气爆炸，导致患者头面部，胸腹部大面积，重度烧伤，患者入院时已昏迷，胸腹部有大量水泡，为预防患者脱水，医嘱给患者及时补液，下列正确的补液原则为
A、先胶后晶
B、先糖后盐
C、先慢后快
D、立刻补钾
E、胶、晶液体交替输入
22、患儿，5岁。双下肢烫伤入院急救，现估计其烫伤面积为
A、50%
B、39%
C、36%
D、35%
E、20%
三、A3/A4
1、患者男性，25岁，体重60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均有水疱。
<1> 、此患者的烧伤面积为
A、30％
B、20％
C、27％
D、32％
E、35％
<2> 、此患者的烧伤程度为
A、轻度烧伤
B、中度烧伤
C、重度烧伤
D、特重度烧伤
E、轻中度烧伤
<3> 、伤后3小时，患者诉口渴。体检：脉搏100次/分，血压80/60mmHg，尿量15ml/h。患者血容量减少的原因中，以下哪项错误
A、血浆自创面渗出
B、血浆渗出到组织间隙
C、心排出量减少
E、输液量不足
<4> 、若对该患者实施补液治疗，伤后第一个8小时应输入的电解质溶液量为
A、810ml
B、910ml
C、1620ml
D、1215ml
E、8100ml
答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 E
【答案解析】大面积烧伤病人抗休克治疗的主要措施为补液，晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆。【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 E
【答案解析】大面积烧伤病人伤后24h内正处于休克期，此时主要的治疗为补液，主要的护理措施为保证液体输入。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 C
【答案解析】Ⅰ度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
2.浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。
3.深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，常有瘢痕增生。
4.Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ度烧伤，有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】烧伤中吸入性损伤常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或吸入有毒、刺激性气体所致，可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，最易并发窒息或肺部感染。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 D
【答案解析】休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 A
【答案解析】休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 E
【答案解析】第一个8小时内快速输入总量的一半，其原因为创面渗出的最快。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 E
【答案解析】烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 D
【答案解析】烧伤后毛细血管通透性增加，血浆成分渗透到组织间、水疱内或体表外，导致低血容量性休克。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 A
【答案解析】吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 E
【答案解析】厌氧菌一般都有臭味。金黄色葡萄球菌表现为胸痛，脓性痰，可有血丝痰，痰液没有恶臭味。【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
12、
【正确答案】 E
【答案解析】导致烧伤病人心理失衡的原因包括：伤后强迫性体位，使其独立性减少有挫折感，顾虑容貌和形体丑陋，担心永久性残疾；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
二、A2
1、
【正确答案】 D
【答案解析】病人声音嘶哑，口鼻处有黑色分泌物，鼻毛烧焦，所以该患者目前最主要危险是窒息。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 E
【答案解析】按照成人体表面积中国九分法，双大腿烧伤为21%，双小腿烧伤为13%，共是34%，所以答案E为不确切。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 C
【答案解析】该患儿为双下肢为Ⅱ度烧伤，胸腹部为Ⅰ度烧伤，8岁儿童的双下肢面积为[46－(12－8)]％＝42％，因此该患儿的Ⅱ度烫伤面积是42％。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】滴注要素饮食时，温度保持在38～40℃左右。其余选项均正确。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 E
【答案解析】严重烧伤后，最早的反应是体液渗出。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。治疗低血容量性休克，主要为液体疗法，准确输液和保证输液途径的畅通。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 A
【答案解析】组织烧伤后的立即反应是体液渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐吸收。【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 C
【答案解析】烧伤患者抢救生命是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 D
【答案解析】烧伤修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ度烧伤如无感染等并发症，约3～4周后自愈，留有瘢痕。Ⅲ度烧伤或严重感染的深Ⅱ度烧伤均需靠皮肤移植修复。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 D
【答案解析】 CVP和BP均低于正常，即提示血容量严重不足，再加上尿量＜30ml/小时，四肢厥冷，呼吸急促，均可证实。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 D
【答案解析】结合题干信息判断，患者烧伤深度为浅Ⅱ度。浅Ⅱ度伤及表皮的生发层及真皮乳头层局部红肿，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，疼痛剧烈2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。头、面各3%，右上肢9%。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 B
【答案解析】休克是烧伤后48小时内导致患者死亡的主要原因。故中度以上烧伤需要转运者，须建立静脉通路，及时补液，转运途中需持续补液，故本题选B。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
12、
【正确答案】 B
【答案解析】根据输液公式，应补液体量=二、三度烧伤面积×体重×1.5＋2000ml，其中2000ml为生理需要量，故第一个24小时应补胶体、晶体液量约3000ml。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
13、
【正确答案】 C
【答案解析】躯干烧伤患者，若采用暴露疗法，可选用支被架为保护具。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
14、
【正确答案】 C
【答案解析】一度烫伤时创面可用冷水降温止痛。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
15、
【正确答案】 C
【答案解析】左上肢9％、颈部3％、胸腹部13％、双足7％、双小腿13％为Ⅱ度烧伤。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
16、
【正确答案】 D
【答案解析】该病人第一个24小时应补充的晶体和胶体的总量为1.5×80×50＝6000ml，水分为2000ml，因此第一个24小时的总液量应为8000ml。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
17、
【正确答案】 D
【答案解析】磺胺嘧啶银具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可促使创面干燥、结痂和促进愈合。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
18、
【正确答案】 E
【答案解析】尿量是反映补液是否充分的最简便、可靠的指标。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
19、
【正确答案】 E
【答案解析】因为患者局部有创面，最好选择红外线灯，以达到消炎、镇痛、促进创面干燥结痂和肉芽组织生长的作用。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
20、
【正确答案】 D
【答案解析】浓硫酸烧伤使皮肤蛋白变性、凝固，如现场处理不及时，一般还会造成深度烧伤。现场处理要快，首要任务是尽快地把硫酸除去，用大量水流连续冲洗，不论哪个部位，都只能用大量的水流冲洗，而决不能用弱碱性溶液之类的东西来中和硫酸，防止进一步烧伤。故本题选D。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
21、
【正确答案】 E
【答案解析】补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
22、
【正确答案】 B
【答案解析】儿童双下肢面积=46－（12－年龄）。
【该题针对“第二节-烧伤病人护理问题及措施健康教育”知识点进行考核】
三、A3/A4
1、
【答案解析】烧伤面积公式中国九分法：将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%；双上肢为2×9%。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
【正确答案】 B
【答案解析】浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。由题干提示，患者为浅Ⅱ度烧伤。
中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～30%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%。上题已知患者烧伤面积27%，属于中度烧伤。【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
【正确答案】 E
【答案解析】休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后2～3小时开始。输液量不足并不能说是血容量减少的原因。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
【正确答案】 A
【答案解析】烧伤面积为27%，体重60kg
根据公式第一24小时内补总液量是：27*60*1.5＋2000=4430ml
此题问的是电解质溶液量，不是总量。胶体液不属于电解质溶液，晶体液属于电解质溶液。
电解质液和胶体溶液的比例一般为2:1，其中胶体液为：27×60×0.50＝810ml，晶体液为：27×60×1＝1620ml。
第一个8小时应输入总量的1/2。
所以第一个8小时的电解质溶液量为1620ml*1/2＝810ml。
【该题针对“第二节-烧伤病人病理生理、临床表现、治疗原则”知识点进行考核】
烧伤一般护理常规
烧伤一般护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
烧伤一般护理常规评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施
1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的护理，头面部无烧伤的患者协 助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整， 潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。
烧伤病人的护理
烧伤病人的护理 烧伤（burn）是由热力（火焰、蒸汽及高温金属等）、电流、放射线以及化学物质等理化因素引起的损伤，主要伤及皮肤、肌肉和骨骼，严重者还可以引起一系列全身反应。其中热力烧伤占80%左右。临床表现 根据全身病理生理变化，将病程分为休克期、感染期、修复期。 1.休克期是烧伤后48小时内死亡的主要原因。烧伤后迅速发生体 液渗出，以伤后6-8小时为最快，24-36小时达高峰，渗出持续36-72小时。大量浆液样液体自创面丢失，导致低血容量性休克。 2.感染期伤后3-10天，渗出液回吸收，细菌、毒素和其他有害物 质同时被吸收，加之伤后机体免疫力降低，易发生全身性感染。 3.修复期伤后第5-8天，炎症反应的同时，组织修复也开始，Ⅰ度 和浅Ⅱ度烧伤可在2周内愈合，愈合后不留瘢痕；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，常以肉芽组织愈合，最后形成瘢痕。 烧伤面积的评估：中国新九分法和手掌法 新九分法是按人体体表面积划分为11个9%和1个1%，是我国根据大量获得的估计方法。
手掌估算法： 不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%，此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。 烧伤分类 ?1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤 深度分为Ⅰ度、Ⅱ度（浅Ⅱ度和深Ⅱ度）、Ⅲ度。 ?2.按烧伤程度分类： ?①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%以下的。 ?②中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积在10%~29%之间的，或Ⅲ度烧伤 面积不足10%。 ?③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达 10%~19%；或面积不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。 ?④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20% 以上，或已有严重并发症者。 不同深度烧伤体征
烧伤一般护理常规
烧伤一般护理常规 评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施 1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。 10．尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍 健康教育 1．心里护理：介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理。于病人交谈，介绍病友，与之沟通思想，互助鼓励，共同树立战胜疾病的信心，使其积极配合医务人员进行各项治疗。创面疼痛引起情绪紧张、恐惧时，可听音乐。
护考-常考知识点
历年护考常考的240个知识点 基础护理知识与技能 1、属于客观资料的是(体温39.1℃) 2、患者资料最主要的来源是(患者本人) 3、患者的心理社会状况评估内容不包括(治疗方案) 4、护士观察患者病情的最佳方法是(经常与患者交谈，增加日常接触) 5、患者对护士说：“我见不到孩子、老伴，心里不舒服”。表明该患者存在(爱与归属的需要) 6、患者在门诊候诊时出现剧烈腹痛，四肢冰凉，呼吸急促。门诊护士应(安排提前就诊) 7、手术室的室内温度应控制在(22℃～24℃) 8、病室通风的目的,不恰当的是(抑制细菌生长) 9、为达到置换病室内空气的目的，每次通风的时间一般为(30分钟) 10、脑外伤患者术后的床单位应是(麻醉床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单) 11、护士为右下肢开放性骨折准备麻醉床，应是(床头和床中部各铺中单及橡胶单) 12、住院处办理入院手续的根据是(住院证) 13、病人住院期间，病案中排列在最前面的是(体温单) 14、“脾破裂”患者需入院手术治疗，住院处护士首先应(急速给予住院处置) 15、“脾破裂”患者需入院手术治疗，病房护士首先应(铺麻醉床) 16、不符合特级护理的要求的是(每2小时监测生命体征1次) 17、处理出院病人医疗护理文件的方法，错误的是(诊断卡、治疗卡夹入病历内) 18、运送腰椎骨折患者时最佳的方式是(平车四人搬运法) 19、护士护送车祸昏迷患者急行X线检查时，不妥的做法是(运送期间暂时停止输液) 20、护士应协助支气管哮喘发作患者采取的体位是(端坐位)
21、失血性休克患者最适宜的体位是(中凹卧位) 22、车祸导致面部开放性伤口，经清创缝合后入院观察应采取的体位是(半坐卧位) 23、护士协助胎膜早破患者采用的卧位应为(头低足高位) 24、为保护因下肢瘫痪需长期卧床患者双足功能，可选的保护具是(支被架) 25、破伤风患者换下的敷料应(集中焚烧) 26、高压蒸气灭菌锅进行灭菌时，锅内压力达到所需数值后，应维持(30分钟) 27、烧伤病室进行空气消毒的最佳方法是(过滤除菌) 28、用纯乳酸对换药室进行空气消毒，换药室长、宽、高分别为4米、5米、3米，需要乳酸的量为(7.2ml) 29、在行纤维胃镜消毒时，宜选择的化学消毒方法是(2%的戊二醛浸泡) 30、护士应对被患者血液污染的床头柜进行(消毒液擦拭) 31、长度为16cm的无菌镊子，存放于其浸泡容器中时，适宜的消毒液深度为(8cm) 32、护士在护理操作过程中发现手套破损，应(立即更换手套) 33、无菌包打开后，未用完的无菌用品，按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，其有效期为(24h) 34、铺好的无菌盘有效期不得超过(4h) 35、戴无菌手套时，错误的是(戴上手套的手持手套的内面取出手套) 36、在传染病区中属于污染区的是(病室) 37、传染病区护士中班结束后，脱下的隔离衣悬挂正确的是(挂在走廊，清洁面朝外) 38、为昏迷患者进行口腔护理时不需准备的用物是(吸水管) 39、给昏迷患者口腔护理时，下列操作错误的是(擦洗毕，协助患者漱口) 40、口腔护理时，开口器的应(臼齿处放入) 41、患者的活动义齿的处理方法是先清洗后(放入冷水中)
烧伤病人的护理常规
烧伤病人的护理常规 （一）一般护理常规： 1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。 2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。 3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。 4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。 5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。 6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。 7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。 8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。 9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。 10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。 （二）休克期的护理： 1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。 2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。 3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。 4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。 5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。 6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。
（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。 （3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。 7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，，开始记录每小时尿量、比重、PH值。 8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。 9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。 10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。 11.做好输液护理： （1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。 （2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。 （3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。 （三）感染期护理： 1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。 （1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。 （2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。 （3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。 2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按
第七章 烧伤病人的护理教案资料
第七章烧伤病人的护 理
第七章烧伤病人的护理 一、选择题 CABAA CBCBC 1、重度烧伤后,体液渗出速度达到高峰是在伤后 A. 6小时 B. 7小时 C. 8小时 D. 9小时 2、烧伤病人输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是 A. 尿量 B. 血压 C. 脉搏 D. 呼吸 3、某男性患者双小腿以下烧伤，估计其烧伤面积为 A. 12% B. 20% C. 25% D. 30% 4．刘某，女性，25岁，被浓硫酸化学烧伤后，首选的急救处理是 A．大量清水冲洗 B．应用中和剂 C．涂抹消毒液 D．及时清创 5.男性，46岁，不慎被大火烧伤，烧伤面积为32％，深度为深Ⅱ。，经补液扩容治疗后，血压90／75mmHg，表示 A．血容量不足 B．血容量严重不足 C．血管过度收缩 D．心源性休克 6．赵某，男性，40岁。大面积烧伤后发生了创面脓毒血症。防治其全身性感染的关键措 施是 A．及时补充有效循环血量 B．及时、足量使用有效抗生素 C．正确处理创面 D．维持室内适宜的温度和湿度 女性，42岁，体重60kg，烧伤后3h送至医院。右上肢水肿明显．剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。 7．该患者的烧伤深度为
A．右上肢深Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤 B．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤 C．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 D．右上肢Ⅲ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 8.大面积烧伤急救，病人口渴应给予 A．热开水 B．糖开水 C．淡盐水 D．纯净水 9．某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤深度为A．I度 B．浅II度 C．深II度 D．III度 10. 病儿，男性3岁。头面颈部烧伤，烧伤面积为 A．10％ B．15％ C．18％ D．19％ 二、多选题 1.下列各项属于重度烧伤的是(ABCDE) A.烧伤总面积>30% B. III度烧伤面积>10% C.全身情况较重或已有休克 D.合并颅脑、胸、腹、四肢等复合伤 E.伴有中、重度吸入性肺炎 2.刘某，男性，36岁。大面积烧伤合并呼吸道烧伤7h，现神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，P 110／min，BP60／40mmHg，尿量10ml／h。该患者护理诊断包括(ABCD) A．皮肤完整性受损 B．有感染的危险 C．有窒息的危险 D．体液不足E．知识缺乏 3.重度烧伤病理改变的特点包括(ABCE) A.大量体液渗出 B.低血容量 C.血管通透性降低 D.高血容量 E.严重感染 4.重度烧伤后病人的主要死亡原因是(AB)
护理核心制度考试题 2
护理核心制度考试题 单选题（每题2.5分）。 1、单线班处理的医嘱，由（）负责查对。 A 当班医生 B 夜班护士 C 晚班护士 D 下一班护士 E 护士长 2、对服用镇静、安眠药的患者，在其未完全清醒时，患者（） A 不要下床活动 B可以在协助下下床活动 C可以自行活动 D必须约束肢体，防止坠床 E可以坐起 3、交接班必须认真负责，接班者应（）着装整齐上班进行交接。 A 按时到达 B 提前15分钟 C 提前10分钟 D 提前5分钟 E 提前20分钟 4、特级护理患者基础护理服务内容：床上洗头（） A 2次／周 B 需要时 C 1次／日 D 1次／2周 E 1次／周 5、抢救车未用，每（）也需进行清理，必须保证抢救物品处于完好备用状态。 A 一周 B 半个月 C 一个月 D 1次／三周 E 必要时 6、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由（）承担责任。 A 实习生 B 进修人员 C 护士长 D卫生员 E 带教者及安排者 7、下列符合环境安全管理的是（） A 病区（部门）物品放置过多，影响行走,走道保持地面清洁干燥。 B 拖地时、拖地后无需放置防滑标志 C 使用的物品合理放置，便于患者拿取 D 病房光线昏暗 E 洗手间、浴室光线充足，地面光滑。 8、床刷消毒( )，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。 A 1次／周 B1次／日 C 每班 D 2次／周 E 必要时 9、首问负责是指第一位接受询问的（）对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。 A 护士 B 药剂师 C 医生 D 检验医师 E 医务人员 10、在进行各种诊疗护理操作前认真查对腕带，不包括（） A 科室 B住院号 C护理级别 D 姓名、年龄 E 性别、诊断 11、护士长应于一般不良事件发生( )日内、组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”。 A 7 B 8 C 9 D10 E14 12、用药后出现不良反应时，处理不对的是（） A 应及时报告当班医生 B 隐瞒，自行处理 C安抚病人 D马上报告护士长 E及时处理并填写不良反应报告表上报 13、凡血袋有下列情形的，一律不得发出（） A 标签破损、字迹不清 B 血袋无破损 C 血液中无凝块 D 血浆中无絮状物 E 血袋无漏血 14、什么时候可以执行口头医嘱（） A 平时 B 抢救病人时 C 病人多时 D 医生要求时 E 夜班 15、输血前，需经几人查对无误后，方可输入（） A 三人 B 两人 C 四人 D 一人 E 随便几人 16、一级护理患者的护理要点不包括（） A 每小时巡视患者 B 实施床旁交接班 C 正确实施治疗 D正确实施给药措施 E 正确实施专科护理和基础护理 17、服药、注射、输液查对制度不包括（） A 严格进行三查八对 B 下一班护士查对上一班医嘱 C 注射前也应查对 D 观察用药后的反应 E 摆药后必须经第二人核对方可执行 18、关于交接班，下列说法错误的是：（） A接班时发现问题，由交班者负责。 B接班后发现问题，由接班者负责。 C因交班不清接班后发现问题，由接班者负责。 D接班者未到岗，交班人无事可提前离岗。 E对所有患者进行床旁交接。 19、下列哪些病人不需要重点床旁交接班：（） A 手术后第一天患者 B 分娩20分钟后的产妇 C 危重患者 D 一般的三级护理患者 E 病情特殊患者 20、新入院病人护士长要在（）内与病人见面交流
烧伤患者护理常规
烧伤患者护理常规 一、概念：一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所引起的组织损害,主要是指皮肤和/或黏膜的损害,严重者也可伤及其下组织。 二、护理要点：包扎疗法护理要点包括：①控制室温于28℃～32℃，湿度于70%左右。②随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。 ③适当约束肢体，防止无意抓伤。④焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。⑤用翻身床或定时翻身，避免创面受压而加深。⑥环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。⑦创面不应该覆盖任何敷料或被单。 暴露疗法护理要点：①采用吸水强烈的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。②抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。③观察肢体末梢的血循环情况，如体温和动脉搏动。④保持敷料干燥，若被渗透浸湿、污染或有异味，应即使更换。⑤注意创面是否有感染，如发现敷料被渗湿，伤处疼痛加重，伴高热、白细胞计数增高，表明创面有感染。创面脓液呈绿色，有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法。⑥注意翻身，防止压疮。 三、护理措施： 1、清洁整治接到烧伤患者后，应立即给予理发、修典指甲，清洗健康皮肤，清洗口鼻腔，及时更换被褥。 2、体温、脉搏、呼吸的测定一般三者同时测定，每2—4小时测定1次，必要时每15—30分钟测一次。 3、观察一般情况及了解病情了解并记录神志、精神、舌象、末梢循环、胃肠功能和创面的变化情况。 4、正确统计出入量，每2小时记录1次，24小时总结1次。 5、检测胃pH值和尿PH值，每2小时记录1次。 6、准确采集各种标本：应做到血液标本不溶血，新鲜标本及送检，24小时尿液不腐败。 7、保持各类导管的通畅和无菌(或清洁)。 8、熟悉各种烧伤敷料的性能和使用方法。 9、了解烧伤病房的常规仪器、器械，如翻身床的使用及保养方法。 10、在进行心理护理的同时，按医嘱给予镇痛剂。 11、大面积烧伤，病情严重的患者，应禁食，以免引起饮食性胃扩张或臂肠功能紊乱，记录尿量测定尿比重，有休克出现者应留置导尿管 四、健康宣教： （1）讲解保持病室空气清新，正常温湿度取消陪护人员的重要性。 1、病室每日通风四次，每次30分钟，每日紫外线照射4次，每次1小时。 2、病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度。
烧伤患者的护理
烧伤患者的护理 案例编号：102040 知识点：烧伤患者的病情评估；烧伤严重程度判断；烧伤患者现场救护；烧伤患者休克期的护理；烧伤患者的创面护理要点；烧伤患者的健康指导。 关键词：烧伤；大面积烧伤；浅度烧伤；深度烧伤；翻身床；植皮；自体皮。 患者黄某某，男性，51岁，小学文化，工厂工人，酒精烧伤5小时来院。5小时前患者因酒精火焰烧伤全身多处，伤后即送到当地医院，给予补液3500ml 等抗休克治疗、留置导尿后转入我院。急诊以“烧伤Ⅱ°～Ⅲ°90%”收入院。 入院时，患者神志清楚，头面部、颈部肿胀，双眼能睁开少许，眉毛、头发烧焦、呼吸尚平稳，两肺呼吸音对称，呼吸音粗，全身除头顶、双足、双手部分正常皮肤外，其余均烧伤，躯干、双下肢后侧基底呈皮革样，其余大部分创面基底以暗红色为主。患者留置导尿通畅，血色素尿明显，尿量少，T35.8℃，HR123次/分，R28次/分，BP不能测，SPO2测不出，四肢末梢凉。入院后予快速补液、输血浆抗休克、泰能抗炎、洛赛克预防应激性溃疡等对症支持治疗，创面予清创换药包扎处理。 辅助检查： 胸片：两肺未见明显异常。 血常规：PT：23秒，PTT：46秒，WBC：15.8×109/L，N：89%，RBC2.46×1012/L，HB18g/L，PLT58×109/L。 +：4.06mmol/L，血气分析PH：7.357，PaO2 ：90.6mmHg，BE：-9.3mmol/L，K Cr：165umol/L，ALS：59Iu/L，GLU：8.20mmol/L。 医疗诊断：Ⅱ°～Ⅲ°烧伤，烧伤面积90%。
情境1 入院准备及处置 问题1 作为责任护士，应如何进行急诊处置和护理评估？ 1．接到急诊室电话，初步了解患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤时间、烧伤程度、大致烧伤面积等情况。如果收治大批伤员，应立即向医院领导汇报以便集中力量进行抢救； 2．立即通知医生； 3．准备床单位，将患者安置单人房间，调节室温28℃； 4．准备吸氧、吸引装置、心电监护仪，伴有呼吸道烧伤者，做好气管切开的准备和抢救用物； 5．与送入病房的急诊室护士做好详细交接班，如患者姓名、病情、生命体征、尿量、补液量、治疗、化验结果等情况，做好详细的护理记录； 6．入院后快速评估患者神志、意识、生命体征、呼吸道情况、烧伤创面面积、烧伤 程度、尿量、尿色、四肢末梢皮温、当地补液量、尿量及其它处理情况； 7．评估静脉通路、确保静脉通道通畅、按医嘱正确快速补液抗休克治疗。
烧伤的分期及护理常规
烧伤的分期及护理常规 烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期。 一、体液渗出期（休克期） 一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到： 1.保持安静平卧，勿乱动乱叫。 2.口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水/少量进食水，望配合。 3.如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。 二、感染期 从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：
1.隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。 2.换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。 3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。 4.全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。 5.营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食。 三、创面修复期 浅Ⅱ°创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ°无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ°及Ⅲ°均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：
烧伤病人的护理知识点
烧伤病人的护理知识点 1、烧伤后48h内导致病人死亡的主要原因是休克。大面积烧伤的热力作用使大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起低血容量性休克。 2、烧伤后6-8h是体液渗出最快的时间。 3、成人体表面积中国九分法： 部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头颈9×1=9（发部3 面部3 颈部3）9+（12-年龄） 双下肢9×2=18（双手5 双前臂6 双上臂7）9×2 躯干9×3=27（腹侧13 背侧13 会阴1）9×3 双下肢9×5+1=46（双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7）46-（12-年龄） 温馨提示烧伤面积：发部3%、面部3%、颈部3%、双手5%、双前臂6%、双上臂7%、腹侧13%、背侧13%、会阴1%、双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%。 可记忆为333、567、13、13、21、双臀占5会阴1；小腿13双足7。 4、三度四分法 损伤深度水 疱 局部皮肤情况 痛 觉 愈 合 时 间 愈合瘢 痕 I度表皮浅层无红斑状、干燥烧 灼 感 一 周 内 无 浅II 度表皮生发层 及真皮乳头 层 大 疱 局部红肿明显，内含淡黄 色澄清液体，水疱皮如剥 脱，创面红润、潮湿。 剧 烈 2周 无瘢，有 色素沉 着
深 II 度真皮层 小 疱 基底苍白与潮红相间、创 面湿润。 迟 钝 4周 内 有 III 度皮肤全层达 皮下、肌肉、 骨骼 无 呈蜡白或焦黄色甚至炭化 成焦痂。 消 失 植 皮 有 5、烧伤病人补液量计算公式：第1个24h补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。电解质液和胶体溶液的比例一般为2:1，深度烧伤为1:1。伤后第2个24h补液量为第1个24h计算量的一半，日需量不变。 6、液体的种类与安排：电解质溶液首选平衡盐液。胶体液首选血浆。因为烧伤后第1个8h内渗液最快，应在首个8h内输入上述总量的1/2。 7、烧伤补液：晶体液首选平衡盐液，胶体液首选血浆。 8、判断烧伤病人血容量是否补足的简便而可靠的指标是：尿量。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上。 9、吸入性烧伤病人最危险的并发症为：窒息。烧伤最常见的死亡原因是：休克。 10、烧伤后体液渗出最快的时间是：烧伤后6-8h。烧伤后48h内，最大的危险是：低血容量性休克。 11、烧伤创面的护理：烧伤包扎疗法适用于四肢烧伤。暴露疗法适用于III度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。 12、颈部烧伤应固定于后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
烧伤护理常规
烧伤护理常规 一、概念 烧伤是由热力（火焰、蒸汽、热的液体或固体）、化学物质（强酸、强碱或黄磷等），电流及放射线等作用于人体引起的一种损伤。 二、临床特点 一度烧伤局部特征：表皮轻度灼红、感觉过敏、无水泡，3~7日愈合，无瘢痕。二度烧伤（浅）：真皮浅层水泡较大、泡壁薄、水肿明显，剧痛，2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。 二度烧伤（深）：真皮深层水泡较小、泡壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，感觉迟钝。3~4周愈合，留瘢痕。 三度烧伤：皮肤全层可达皮下无水泡、焦黄、蜡白、碳化、坚韧，可见树枝状栓塞的静脉网，痛觉消失，愈合较慢，面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。 三、医疗目标 （一）防治休克。 （二）妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能。 （三）防治败血症及其他并发症。 四、护理目标 （一）病人呼吸平稳，无气急发绀。 （二）病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。 （三）烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合 （四）病人情绪稳定，认同自我，配合治疗护理。 （五）营养状况得到改善，体重保持基本稳定。 （六）未发生并发症或能及时发现处理。 五、护理问题/关键点： （一）有窒息的危险； （二）自我形象紊乱；体液不足； （三）皮肤完整性受损； （四）自我形象紊乱； （五）营养失调：低于机体需要量； （六）潜在并发症：感染应激性溃疡； （七）教育需求。 六、评估 （一）一般评估 1.一般情况：年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠，女病人月经史。 2.受伤史：烧伤原因、性质、受伤时间、现场情况，有无吸入性损伤，现场急救措施、途中运送情况。 3.既往史。
烧伤外科护理常见问题及解决措施
烧伤外科护理常见问题及解决措施 目的：针对烧伤外科患者护理过程中的问题进行对策研究。方法：选取本院自2013年3月至2015年3月间收治的60例烧伤患者，按照数字随机分组法，将其分为对照组（n=30例）和观察组（n=30例），对照组采用常规方法进行护理，观察组根据患者情况采用个体化针对性护理，对比分析两组护理效果以及护理满意度。结果：护理效果评价：观察组患者烧伤部位美观恢复优良率为90.00%，对照组患者烧伤部位美观恢复优良率为80.00%。满意度调查：经分组满意度问卷调查，其中观察组满意率为93.33%，对照组的满意率为76.67%。则观察组护理效果和满意度明显优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。结论：针对烧伤患者进行个体化护理可以有效改善患者的康复效果和满意度，对于患者烧伤部位美观恢复效果良好，值得临床的应用和推广。 标签：烧伤外科；美观恢复；问题；对策 烧伤是临床一种常见病症，很多烧伤部位会直接影响到患者的康复美观，这对于患者会造成严重的心理压力[1]。烧伤患者病情比较严重，而且病情非常复杂，日常护理中必须保证患者早日康复，对于烧伤患者进行深度创面修复，确保患者外观良好恢复[2]。选取本院自2013年3月至2015年3月间收治的60例烧伤患者进行随机分组研究，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院自2013年3月至2015年3月间收治的60例烧伤患者，随机分组之后，对照组30例，其中男性14例，女性16例，年龄在12～56岁之间，平均年龄为（36.3±6.8）岁，面部烧伤10例，下肢烧伤11例，上肢烧伤9例；烧伤严重程度评级，III级8例，II级20例，I级2例；观察组30例，其中男性15例，女性15例，年龄在11～52岁之间，平均年龄为（37.1±6.9）岁，面部烧伤12例，下肢烧伤10例，上肢烧伤8例；烧伤严重程度评级，III级9例，II级20例，I级1例。两组患者性别、年龄、烧伤部位以及评级均无显著性差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。 1.2 方法 对照组采用常规方法进行护理，包括基础护理，给予患者止痛、消肿护理。观察组则采用个体化护理法进行针对性护理，首先针对患者情况，分析患者烧伤之后存在的主要问题，主要有心理障碍问题、饮食问题、自我护理问题。烧伤患者心理障碍问题主要表现为：患者烧伤之后出现痛苦、恐惧、紧张等心理问题，患者难以接受被烧伤的事实，并且还会担心烧伤是否能够治好，会不会存在着遗留疤痕等问题。饮食问题主要表现为：患者经过手术之后，其肠胃功能恢复还需要时日，加之不良情绪会使得患者饮食状况不佳，极易造成饮食障碍。自我护理：
烧伤病人的护理常规
烧伤病人的护理常规
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烧伤病人的护理常规 （一)一般护理常规： 1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等,以安排不同的病床。 ２.根据病情或医嘱每2～4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次,并记录。3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。 ４.建立静脉输液通道,按医嘱迅速补液及用药。 5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。 6．给予高热量、高蛋白饮食,少量多餐。 7.保持室温，夏季2６～28℃，暴露疗法时可提高至３2℃,有条件者可用空调。 8.发热３9℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。 9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时１次,防止受压,保持创面干燥。 10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛,积极配合治疗。 (二)休克期的护理： １.住单人房间,专人护理,严格隔离制度,以防交叉感染。 2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾,进行抢救。 3.取半卧位，卧无菌床铺,并注意保暖。 4.保持呼吸道通畅,尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。５.建立有效静脉通道,补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开,确保液体疗法的实施。 6.密切观察病情变化,注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1）体温、脉搏、呼吸每３０～60分钟测量1次，当收缩压低于12Kｐa（90mmHｇ）,脉压差小于３Kpa(22.5mmＨg),体温过高或过低，脉搏在１2０次/分以上,均应做出适当处理。 （2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、
烧伤处理及护理常规
烧伤科一般护理常规 1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程，准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。 2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。 3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃-32℃。 4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气 管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。 5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。穿刺困难者立即准备配合医生深 静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。 6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。 7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。病室内每日进行消毒。向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。 8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。 9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护理 人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。在烧伤回复期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤残的信心。 烧伤休克期护理常规 1评估患者，合理安置病人，必要时床边备好急救药品和物品如 :氧气、负压吸引器、监护仪、气管切开包、深静脉置管包等； 2密切监测生命体征，休克期内每一小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次，根据病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情变化，异常及时报告医生； 3熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方法，注意补液的质、量和速度；
烧伤患者护理查房.doc
护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别：整体护理查房 时间：2017年8月21日 地点：主任办公室 主持人：何美萍 参加人： 护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。 责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？ 燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。 2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。 3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄) 烧伤的程度的判断方法 常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ° （1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。 （2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可
烧伤病人护理查房
一、病例介绍 患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1. 特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。 入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。 二、烧伤深度分级 一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。 浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。 深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。 三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。 四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。 三、烧伤病人的分期 1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2 小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈 大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。 2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症 （血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。 早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴 发型败血症。 中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶 段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。 后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度 低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的 发生。 3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感 染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康 肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。 四、大面积烧伤病人的补液原则 1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快 速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。 2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、 5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房 1、病例介绍 男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。 诊断：80%II-III烧伤 2、护理问题 （1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关 （2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 （3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 （4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关 （5）营养失调低于机体需要量 （6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。 3、护理措施 （1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶
哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。 ④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡。⑥气管切开局部的护理妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流 （2）补充液体，维持有效循环：①入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。③做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅（3）创面护理：①抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。②保持敷料清洁和干燥。③定时翻身，使用翻身床为患者翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合，翻身前衬垫合适，准备好全套无菌床单被服，系好固定带，防止在翻身时翻身坠床。④翻身时密切观察患者的病情，特别是俯卧位时，将患者的气管切开部位暴露，翻身后护士要蹲下来，与患者交流有无不适，防止发生气管套管滑脱或窒息。 （4）加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐